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Evaluation du risque fracturaire chez la femme en début de ménopause : apport de l'outil FRAX™

Session du 01 février 2009

Le score FRAX™ (WHO Fracture Risk Assessment Tool – http ://www.shef.ac.uk/FRAX/index.FR/htm) permet de calculer la probabilité à 10 ans de survenue d'une fracture ostéoporotique majeure (poignet, humérus, vertèbre à expression clinique, hanche) et de fracture de hanche considérée isolement. Ce calcul repose sur des facteurs cliniques, âge, poids, taille permettant de calculer l'IMC, les antécédents de fracture personnel et familial, le tabagisme, la prise d'alcool, la prise de corticoïdes, la présence d'une polyarthrite rhumatoïde, d'une ostéoporose secondaire auxquels on peut rajouter la mesure de la densitométrie au col fémoral. Il a été établi à partir de 12 cohortes internationales.

Le score qui a été validé dans des cohortes (moyenne d'âge 63 ans) où les populations de femmes en début de ménopause sont peu nombreuses, a de ce fait certaines limites. Ainsi l'antécédent familial de fracture est présenté dans le rapport de l'OMS (Tableau I) comme ayant un risque équivalent en début de ménopause et à 65 ans. Ceci est discuté par certains (Tableau II) qui ne retrouve pas d'augmentation du risque fracturaire avec ce paramètre. Il est donc possible qu'il existe une surévaluation du risque avec ce score chez les femmes jeunes dont les parents ont eus des fractures.

A l'inverse, le poids de la fracture vertébrale prévalente est sous-estimée dans ce score. L'existence d'une fracture vertébrale sur les radiographies n'est pas prise en compte dans le calcul du risque, car seulement 3 cohortes (Hiroshima, EVOS, Rotterdam) avaient réalisé des radiographies. Ceci n'interfère pas ou peu sur le modèle car dans ces 3 cohortes, les risques de fractures ostéoporotiques sont plus faibles pour chaque facteur clinique que ceux observés en présence de fractures vertébrales cliniques. Par contre, en cas de fracture vertébrale radiologique, le risque relatif (RR) est plus élevé pour les fractures ostéoporotiques majeures (RR=2,27), la fracture de hanche (RR=2,68) et les fractures vertébrales cliniques (RR= 3,66) que les risques associés avec une fracture ancienne pour les fractures ostéoporotiques majeures et celle de hanche (RR=1,86). Cette variable est de plus influencée par l'âge avec un risque relatif de fracture de hanche en présence d'une fracture vertébrale morphométrique qui augmente jusqu'à 60 ans (RR=9,6), pour diminuer progressivement jusqu'à 80 ans (RR=3,3). De même et alors que l'information sur les antécédents de fracture vertébrale clinique n'était disponible que pour 5 cohortes, on constate dans ces cohortes, un plus haut risque de fracture de hanche (RR=3,06) et de fracture vertébrale (RR=5,40) que dans la population totale ayant permis d'établir le score, ce qui suggère que la fracture vertébrale est un facteur de prédiction très puissant (3). L'impact réel de ces fractures vertébrales cliniques ou radiologiques est donc sous estimé dans le calcul du score de FRAX™. Ceci incite à toiser les patientes et à tenir compte des épisodes cliniques confirmés par des radiologies, comme étant en rapport avec des fractures vertébrales.

On constate par ailleurs que les risques absolus à 10 ans de fracture ostéoporotique majeure chez des femmes ayant 1 seul facteur de risque clinique sont faibles à 50 ans (de 2,5 à 5,2 %) et à 60 ans (3,4% à 7,3%), ce qui rend peu utile ce score sauf pour les dissuader de prendre un traitement à visée osseuse autre que le traitement hormonal de la ménopause (THM). L'incitation à suspendre un facteur de risque peut même être difficile, devant la constatation d'une épargne limitée, de 0,4 % du risque fracturaire, par exemple pour le tabac.

Par contre le poids plus important de l'événement personnel de fracture, qui chez une femme ayant des antécédents d'ostéoporose secondaire (par ex. ménopause précoce) majore très significativement le risque ultérieur de fracture, respectivement à 50 et 60 ans de 3,22% et 4,85% à 7,3% et 10 % permettra de les inciter à consulter devant l'apparition d'une fracture. Le médecin discutera alors le traitement en fonction du type de fracture et de ces circonstances. De plus, en fonction de l'âge, la présence d'un antécédent de fracture est associée à un risque plus élevé de fracture ostéoporotique et de hanche à 10 ans chez les femmes de 50 ans par rapport aux femmes de 70 ans (1), ce qui incite à ne pas négliger la surveillance de cette tranche d'âge.

Si un facteur de risque clinique, comme c'est actuellement recommandé, conduit à la réalisation d'un examen d'ostéodensitométrie, la valeur de DMO doit être franchement abaissée pour impacter le score FRAX™ et le faire passer au dessus du seuil de 7 % proposé au Royaume Uni (4) pour traiter : -3.3 T-score à 50 ans et -3.1 à 60 ans. Le risque absolu de fracture était connu comme faible dans cette tranche d'âge, le calcul du score FRAX™ le confirme sans résoudre nos questions de prévention à plus long terme.


Catherine Cormier
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