Le GEMVI dans les congrès

Session plénière : Androgènes et sexualité

Session du 20 novembre 2015

1. Sexualité après cancer du sein
Dr. Brigitte Letombe (Lille)


Les représentations de la maladie cancéreuse sont généralement associées à une condamnation à plus ou moins longue échéance dans un devenir sans « avenir ».
Nombreux sont les malades qui traversent cette épreuve selon un scénario de mort annoncée. Les pulsions : forces de vie (Eros) et forces de mort (Thanatos) s'affrontent entre elles (Freud). Or, parler de sexualité avec une patiente est à priori un bon signe, la menace de mort semblant s'éloigner, la vie reprenant (sexualité = antidote à la mort).

Le sacrifice de la sexualité ne devrait plus être le prix à payer pour guérir d'un cancer et une approche multidisciplinaire devrait être absolument proposée aux patientes quel que soit les types de cancers présentés, et notamment pour ce qui est du cancer du sein : aucun doute en effet sur l'importance du sein dans la sexualité humaine et que ce sein sensuel et sexuel est mis à mal par la pathologie et ses traitements.
Or, la sexualité peut être une motivation pour lutter contre la maladie, la sexualité peut diminuer l'angoisse, le désespoir et permettre de retrouver une certaine estime de soi.

Aujourd'hui, en France, on observe chaque année près de 49 000 nouveaux cas de cancers mammaires. Environ ¼ de ces cancers vont survenir chez les femmes jeunes, avant la ménopause (10000 femmes vont être confrontées à une ménopause précoce ou à une aménorrhée transitoire).
Ces cancers nécessitent le plus souvent non seulement une prise en charge chirurgicale, mais aussi l'utilisation de traitements complémentaires que sont la castration, la chimiothérapie, les anti-aromatases, tous traitements qui modifient les hormones sexuelles des patientes (œstrogènes, progestérone, androgènes).
Leurs effets secondaires sont variables en intensité et en réversibilité et diffèrent selon l'âge des patientes et les thérapeutiques choisies. En conséquence, les répercussions physiques et psychologiques de ces traitements sont donc éminemment variables en fonction d'une ménopause déjà installée ou non.

Mais au delà du fait hormonal, il faut bien sûr toujours garder à l'esprit le point important de l'âge, le pic d'incidence du cancer du sein survenant à la cinquantaine; l'âge de la ménopause, les difficultés sexuelles se mêlant alors à cette période de crise, parfois, et de deuils multiples dans les représentations de la féminité. Un amoindrissement du désir pouvant être simplement lié en vérité au temps qui passe. Ainsi, bien que 50 % des femmes rapportent les troubles sexuels à la suite du traitement d'un cancer du sein, il semble que ces taux soient équivalents à ceux retrouvés chez les femmes ménopausées, non atteintes de cancer du sein.
Toutefois, quand même, et cela s'explique : les troubles sexuels sont plus précisément observés chez les patientes traitées par chimiothérapie et/ou confrontées à une insuffisance ovarienne précoce.

Qu'en est-il de la répercussion du geste chirurgical ?
En France, 2 ou 3 femmes sur 10 ont recours à une reconstruction mammaire. Il n'y a pas véritablement de profil type de la femme amenée à demander une reconstruction mammaire.
Sur le plan chirurgical, étonnamment des études montrent que les troubles sexuels sont plus importants chez des femmes ayant subi une reconstruction mammaire comparées à celles qui n'ont eu qu'une tumorectomie ou une mastectomie sans reconstruction. Chez des femmes souvent très soucieuses de leur apparence physique et plus exigeantes quant à la qualité des résultats esthétiques, la reconstruction mammaire susciterait plus de déception, le résultat de l'intervention ne rejoignant pas une image corporelle idéale. Celle-ci restitue la forme, le volume du sein aux prix d'une chirurgie fondée sur l'utilisation de prothèses ou de lambeaux. Ce sein reconstruit prétend remplacer la silhouette et le galbe du sein d'origine, mais pas sa sensibilité. Vis-à-vis du regard extérieur, dans les relations socio-familiales, la reconstruction remplit parfaitement son rôle ; vis-à-vis du conjoint, le problème est plus complexe !

Combien de fois n'entend-on pas ?
- « Mon cancer a changé ma vie…sexuelle ».
- « Depuis mon cancer, il ne m'a plus touchée. »
Il est évident que certains conjoints sont sidérés, et que même si la reconstruction tente de faire oublier la maladie, il est souvent difficile à investir par le partenaire. Dans la majorité des cas, c'est surtout la femme qui se sent rassurée, plus désirable, et qui de nouveau, se sent à nouveau plus libre dans la relation sexuelle.

En complément de la chirurgie, les traitements adjuvants complémentaires ont eux aussi un impact, voir éventuellement plus important encore, sur la sexualité.
Les effets secondaires liés à l'insuffisance ovarienne :
- Les troubles climatériques :
Le retentissement des bouffées vasomotrices sur la qualité de vie peut être particulièrement important. Il est souvent difficile d'y remédier. On peut proposer des alternatives non hormonales, la Clonidine, mais surtout des antidépresseurs de type IRSS.
En plus de ces phénomènes vasomoteurs, peuvent être perçues par la patiente, des modifications de la perception du corps :
modifications de la silhouette, prise de poids, vieillissement cutané plus rapide avec parfois des signes d'hyperandrogénie ainsi que les effets dévastateurs sur le plan de la perception de la perte de la féminité et de séduction due aux effets dramatiques de la chimiothérapie (atteinte des phanères : perte des cils, des cheveux, des ongles, alopécie..).C'est tout l'intérêt alors de pouvoir proposer une prise en charge cosmétologique par une socio esthéticienne et/ou un dermatologue.

- Les troubles génito-urinaires :
Si la persistance d'une activité sexuelle coïtale permet de ne pas souffrir de sécheresse vulvo-vaginale, souvent existe un syndrome génito urinaire qu'il faut savoir rechercher et traiter. Il ne faut pas hésiter à proposer des traitements trophiques locaux : acide Hyaluronique, liposomes, oestrogènes locaux après avis si possible de l'oncologue (promestriène) et enfin bien sûr des traitements permettant de restaurer la flore vaginale (gynophilus). Sans oublier l'apport de lubrifiants lors de l'activité sexuelle. Plus récemment, est apparu le traitement par laser (stimulation la production de collagène).

En conclusion, les effets de la chirurgie mammaire et les thérapeutiques adjuvantes proposées, hormonales et chimiothérapiques peuvent altérer incontestablement de façon marquée la qualité de vie avec des répercussions sur la relation sociale, familiale mais surtout conjugale et sexuelle.
Mais il est démontré que le paramètre prédictif le plus important de la satisfaction sexuelle chez ces femmes est LA RELATION au partenaire. Et il n'est pas rare qu'une approche pluridisciplinaire puisse s'avérer indispensable associant oncologue, psychologue, gynécologue, socio-esthéticienne, sexologue avec prise en charge de couple pour tenir compte au mieux de la complexité des répercussions psycho-somatiques et sexuelles de cette pathologie qui touche le sein : symbole de féminité, de maternité, de tendresse, mais aussi d'érotisme.

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2. La prise en charge des troubles du désir et du plaisir : androgènes pour elle
Dr. MH Colson (Marseille)


L'idée d'utiliser des androgènes chez la femme peut paraître déconcertante. Elle est cependant très ancienne et date du début du siècle dernier. Les premières utilisations plus ou moins sauvages et expérimentales, mais néanmoins référencées, mettront en évidence les résultats de l'administration de testostérone sur la taille du clitoris et l'amélioration de la réponse sexuelle à une stimulation mentale, et l'amélioration du désir et de la libido.
Ces expériences seront ultérieurement reprises de manière plus scientifique avec les travaux de Sherwin et de son équipe.
Bien d'autres suivront.

Depuis le début du XX° siècle, de nombreux travaux se sont succédés dans l'espoir de remédier à la plupart des maux des femmes à l'aide des androgènes, et A. Traish en fait une excellente synthèse dans un article récent

Qu'en est-il exactement ? à qui prescrire des androgènes et pourquoi ? Comment peut-on aujourd'hui prendre en charge de manière éclairée les troubles du désir de la femme ménopausée ?
Les traitements par androgènes sont actuellement l'un des sujets les plus chaudement débattus en matière de sexualité féminine, avec en filigrane de nouvelles molécules qui ne demandent qu'à être commercialisées.

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3. La prise en charge des troubles du désir et du plaisir : androgènes pour lui
Dr. André Corman (Toulouse)


Poser la question de la prise en charge des troubles du désir et du plaisir chez l'homme nous amène à intégrer 3 niveaux de réflexion :

1. Est-ce une réalité ?

• C'est une réalité dans mon observation clinique. Il est courant de voir des patients consulter pour le motif d'une baisse du désir sexuel ou d'un plaisir altéré et cette plainte apparaît en augmentation chez les hommes dans ma patientèle.

• C'est une réalité épidémiologique. Traditionnellement attribuées aux femmes, les troubles du désir ne faisaient pas l'objet d'études épidémiologiques nombreuses chez l'homme.
Les résultats de la dernière grande étude épidémiologique sur les dysfonctions sexuelles en France*(Buvat, 2009: 1500 Français, 750 hommes et 750 femmes, âgés de 40 à 80 ans) issue de la grande étude américaine de Laumann**(27 500 hommes et femmes de 40 à 80 ans dans 29 pays du monde entier) retrouve, sans surprise, les deux dysfonctions sexuelles que nous savions être les plus fréquentes: Ejaculation précoce: 16%, Dysfonction érectile: 15% mais apparaissent aussi le Manque de désir sexuel: 13% et 7.5 % rapportent une absence de plaisir pendant les rapports.
Ils augmentent bien sûr avec l'âge, peut-être sous l'influence du déficit androgénique, mais aussi de l'impact négatif des troubles de l'érection.

• C'est une réalité difficile à individualiser sur le plan diagnostic car il faut confirmer qu'il s'agit bien d'un trouble du désir et non d'un autre trouble sexuel que le patient ne met pas au premier plan alors qu'il s'agit bien du problème de départ.

2. Comprendre les attentes en matière de sexualité de l'homme d'aujourd'hui et le retentissement de ces nouvelles attentes sur le désir et le plaisir de cet homme

• Pourquoi ? Lorsqu'il est confronté à un patient ayant une dysfonction sexuelle, le praticien doit tenir compte de la vérité existentielle de la sexualité : elle est une relation humaine intégrale et non simplement une fonction biologique et mécanique.
Ce rappel pour éviter un des effets de l'avancée des connaissances sur les facteurs de risques médicaux influant sur l'activité sexuelle: oublier que la « sexualité ordinaire » peut varier avec la société, l'environnement de vie de chacun et la qualité de son lien au partenaire. C'est dans ce sens que tout choix thérapeutique doit répondre aux attentes des patients, hommes d'aujourd'hui.

• Comment ? Pour cerner au mieux ces attentes, je vous propose de situer quelques évolutions conditionnant « l'existentiel » intime et sexuel de cet homme d'aujourd'hui susceptible d'être ce patient vous consultant pour un trouble du désir.
L'importance de l'influence médiatique qui érige en norme la « réussite sexuelle », l'explosion de tabous millénaires ayant bouleversé les mentalités et, par là même, les pratiques sexuelles intégrant le lit conjugal entraînant par là même de nouveaux besoins, une lente et difficile reconfiguration des âges de la vie, la reconnaissance de la qualité de vie, du « bien-vivre » dans le « bien-vieillir » ayant radicalement changée la pertinence d'une sexualité rendue possible par les formidables progrès de la médecine sexuelle.

3. La place de nos ressources thérapeutiques et singulièrement des androgènes sur la prise en charge de ces troubles du désir et du plaisir

• Qu'est ce qui peut être malade et soigné ?
Tous les principaux facteurs intervenant dans l'apprentissage du comportement érotique (puisqu'il est le fruit d'un apprentissage), du plus simple au plus complexe, des hormones au contexte culturel, en passant par les émotions et les cognitions. Dans un deuxième temps, il s'agit de lister ce qui peut-être « malade » à ces différents étages.
Après avoir décrit et évalué les différents outils thérapeutiques, l'auteur esquisse une réponse à la question posée.

• La place du syndrome de déficit en testostérone: diagnostic et conduite du traitement
Les troubles du désir et du plaisir sont des signes cliniques patents et fréquents chez l'hypogonadique. Cependant, le vieillissement sexuel auquel il s'associe le plus souvent est un phénomène pluri-factoriel, au sein duquel les facteurs hormonaux ne semblent jouer qu'un rôle parmi d'autres. L'androgénothérapie substitutive peut être très bénéfique si le diagnostic est pertinent et le traitement bien conduit.

Références :
1. M Maggi, Risk Factors Associated with primary and secondary reduced libido in male patients with sexual dysfunction. J. Sex Med 2013;10:1074-1089
2. Buvat et coll, Sexual problems and associated helpseeking behavior patterns: Results of a populationbased survey in France. International Journal of Urology (2009)
3. Nicolosi A, Laumann, EO, Glasser DB et al. Sexual behavior and sexual dysfunctions after age 40 : the Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors. Urology. 2004 Nov;64(5):991-997.
4. Brenot P. Les hommes, le sexe et l'amour, ed Les Arènes, 6 mai 2011
5. Corman A. What are we trying to cure when treating a woman for HSDD? 2011, Sexologies, Vol20,n°1 p12-14
6. Bhasin et al. J Clin Endocrinol Metab 2006
7. Buvat J et Lemaire A. Rôle du déficit en testostérone dans le vieillissement masculin. Comment le détecter, et quand le traiter ? JTA 2002
8. Tenover JL. Androgens in older men. In Contemporary Endocrinology: Androgens in Health and Disease, C.J. Bagatell and W.J. Bremner, Editors. 2003, p. 347-64.
9. Tostain J, Rossi R. Les traitements androgènes dans le déficit androgénique lié à l'âge Prog Urol, 2004, 831


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4. La réjuvénation vulvo-vaginale : mythe ou réalité
Pr. Pierre Marès (Nîmes)


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B. Letombe (Lille), MH. Colson (Marseille), A. Corman (Toulouse), P. Marès (Nîmes)
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Dernière mise à jour : 20-11-2015
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