Le GEMVI dans les congrès

Session plénière : Prise en charge de la ménopause : aspects pratiques

Session du 21 novembre 2015

1. Traitements non hormonaux du syndrome climatérique
Dr. Eric Darnis (Nantes)


Les symptômes vasomoteurs de la ménopause sont de fréquence variable de même que le type de signes, mais les bouffées de chaleur (BDC) sont les plus précoces et les plus constantes ; la gène vient de la fréquence et de l'intensité de celles-ci mais aussi de la durée, variant de 6 mois à 20 ans, de la soudaineté de la ménopause, de l'environnement et de l'habitus.

Le traitement oestrogénique (E2) est indéniablement efficace sur le syndrome climatérique, mais son utilisation systématique n'est pas recommandé dans certaines circonstances (pathologies cardio-vasculaires ou cancers hormonodépendants) ; il a donc été proposé de nombreux traitements alternatifs dont l'efficacité n'a jamais égalée celle du THM mais qui peuvent se révéler n'être pas plus efficace qu'un placebo tant les interférences corticales sont importantes dans ce domaine.

Afin de classer les possibilités, il est nécessaire de comprendre les mécanismes qui amènent à la BDC malgré certaines incertitudes.
La température corporelle a un rythme circadien dont le pic se situe vers 18H25. Le centre de régulation thermique (CRT) hypothalamique agit comme un thermostat qui est renseigné par des capteurs ou récepteurs et qui modifie la température corporelle par des effecteurs (muscle, vaisseaux, peau, cerveau).
A l'intérieur de la boite noire (CRT) il existe une zone de neutralité thermique entre 2 seuils ; celle-ci se contracte, rapprochant les seuils, au-delà duquel se déclenche les BDC et sueurs au dessus du seuil haut et les frissons sous le seuil bas.
Cette zone est médiée par l'équilibre entre Noradrénaline (Ne) et Sérotonine (5HP), elle-même modifiée par des neuromodulateurs ou récepteurs cellulaires :

- diminuant Ne donc équilibre : alpha2-adrénergique, sérotoninergique, GABAergique, opioïde, oestrogénique
- augmentant Ne donc, déséquilibre et contraction de la zone : dopaminergique.

En aval, les cellules post synaptiques vont avoir des afférences sympathiques :
- ascendantes vers l'hypothalamus et le cerveau entrainant sécrétion pulsatile de LHRH et modification comportementale (besoin de se découvrir)
- descendantes vers le système orthosympathique entrainant vasodilatation, activation de la fréquence cardiaque et stimulation des glandes sudoripares.

L'objectif des traitements alternatifs est de faire comme E2 sur les récepteurs :
- apport de 5HP dans l'espace synaptique par stimulation presynaptique ou inhibition de la recapture ou stimulation des récepteurs estrog"nique alpha;
- diminuer Ne par inhibition des récepteurs dopaminergiques.

L'hygiène de vie agit directement sur la température corporelle et le thermostat, elle est donc considérée comme efficace pour des BDC légères et modérées.

Les thérapies comportementales agissent par la voie neuromédiatrice et sont aussi efficaces sur les BDC non sévères (éducation corporelle, massage, hypnose, acupuncture).

Les médicaments de la voie neuromédiatrice peuvent être utiles sur les BDC même sévères et les autres symptômes du climatère :
- la béta-alanine agit par blocage de l'effet sympathique périphérique (vasodilatation) mais l'effet est peu démonstratif;
- les antidopaminergiques (veralipride) sont plus efficaces mais ne sont plus prescrits du fait des effets secondaires;
- les antihypertenseurs d'action centrale (αmethyldopa, clonidine) sont efficaces même pour les BDCsévères;
- les inhibiteurs de la recapture de 5HP et Na (IRSN)(venlafaxine) sont aussi efficaces. Par contre, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la 5HP (ISRS) (paroxétine, fluoxetine, citalopram,sertraline) sont plus fluctuants et sont contre indiqués avec le tamoxifène;
- les anti-épileptiques psychotropes (gabapantine) nécessitent de trop fortes doses;
- le blocage du ganglion stellaire est une technique invasive mais rapidement efficace sur environ 6 mois;
- les autres thérapies utilisant les neurotransmetteurs n'ont pas de preuve objective d'efficacité par rapport au placebo (propanolol, tryptophane, extrait de pollen et pistil).

Les thérapies dites hormono-équivalentes sont issues de la phytothérapie; leur mécanisme d'action reste à démontrer de même que les données sur la sécurité des produits actifs.

Ces compléments alimentaires tous perturbateurs endocriniens ont de multiples études laissant préjuger de nombreux biais d'interprétation tant les enjeux économiques sont importants :
- les isoflavones (soja, kudzu, trèfle rouge) partent du principe que la fréquence des BDC est inversement proportionnelle à la consommation de soja, mais aucune méta-analyse n'a conclu à l'efficacité réelle sur les BDC vis-à-vis du placebo.
Ils restent contre indiqués en cas de cancer du sein ou de traitement par tamoxifène ou pathologie cardio-vasculaire (AFSSAPS, NAMS, AACE);
- les flavanones (houblon, réglisse) n'ont pas démontrés d'efficacité évidente;
- de même que les lignanes, le dong quai, le millepertuis;
- les saponines (cimicifuga, black cohosh) ont semblés intéressants car ils utilisent les 2 voies neurotransmettrice et hormonale mais les études sont peu concluantes et montrent des effets secondaires et l'interférence avec le tamoxifène.

Aucune étude sérieuse n'a pu démontrer l'efficacité des autres compléments alimentaires utilisant de la phytothérapie, oméga 3 ou 6, vitamine A,B,C,D,E ou des ions Zc,Se,Mg,Ca,Fe.

En conclusion, l'hygiène de vie est la première mesure utile, les médicaments neuromédiateurs ne vivent que des contre-indications et des réticences au THM ou de leur utilité dans une autre indication (HTA, psychiatrie). Les compléments alimentaires plutôt hormono-équivalents sont d'efficacité médiocre (1000 fois moins que le THM) et ne sont pas dénués d'innocuité ou de contre indications (cancer du sein, tamoxifène).

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2. Les troubles du sommeil après la ménopause
Dr. Gabriel André (Strasbourg)


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3. Spécificité du THM à la française : quelle place dans les recommandations
Dr. Fl. Trémollieres (Toulouse)


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Eric Darnis (Nantes), Gabriel André (Strasbourg), Florence Trémollieres (Toulouse)
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Dernière mise à jour : 21-11-2015
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