Le GEMVI dans les congrès

Session plénière : Endomètre et Ménopause

Session du 21 novembre 2015

1. Syndrome de Lynch : actualités et nouveautés
Pr. Fabrice Lécuru (Paris)


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2. Métrorragies post-ménopausiques : que faire devant une sténose de l'orifice exo-cervical
Dr. Arnaud Le Tohic (Paris)


La survenue de métrorragies post-ménopausiques, que ce soit sous THM ou en dehors de tout traitement est une situation fréquente en pratique quotidienne.

Le premier diagnostic à éliminer dans cette situation est le cancer de l'endomètre.
Le premier examen de bilan est l'échographie réalisée par voie endo-vaginale permettant une première approche de l'endomètre évaluant le risque de cancer en fonction de son épaisseur. Si l'endomètre est fin, il est faible. En revanche il augmente avec l'épaisseur endométriale et la présence de polypes.
Les explorations endométriales de seconde intention sont l'hystéroscopie diagnostique associée à l'histologie endométriale. L'hystéroscopie diagnostique peut être réalisée avec un excellent taux de succès en consultation et sera alors associée à la biopsie d'endomètre à la canule de Novak ou à la pipelle de Cornier. Toutefois il arrive qu'un obstacle cervical empêche l'exploration de la cavité (atrophie post-ménopausique, sténose cicatricielle après conisation ou post-obstétricale, antécédent de chirurgie modifiant l'anatomie de la filière génitale). Comment alors aborder l'endocol et la cavité endométriale en cas de sténose de l'orifice externe du col d'autant qu'une hypertrophie de l'endomètre ou une hydrométrie à l'échographie ont la même valeur d'alarme et doivent être explorées, la sténose orificielle pouvant empêcher tout écoulement sanglant ?

Plusieurs stratégies peuvent être proposées pour parvenir à obtenir une histologie endométriale. Il faudra bien évidemment éliminer une pathologie cervicale et en particulier de l'endocol.
En cas de sténose de l'orifice externe du col par atrophie ménopausique, il peut être proposé dans un premier temps une oestrogénothérapie locale pour essayer d'améliorer la perméabilité du col. Il est possible également de réaliser une dilatation mécanique de la filière cervicale sous anesthésie locale pour permettre de passer un hystéroscope de faible calibre en consultation. Si ces gestes ne donnent pas de résultat et en fonction des risques de cancer de l'endomètre (aspect endométrial échographique, facteurs de risque personnels et familiaux), comment parvenir à évaluer la cavité utérine ? Chez les patientes à risque anesthésique, une IRM pelvienne est légitime afin d'obtenir les arguments justifiant une prise en charge chirurgicale.

Chez les patientes sans sur-risque anesthésique après échec d'hystéroscopie en consultation, chez les patientes à risque anesthésique avec IRM évocatrice de pathologie endométriale ou chez les patientes refusant l'hystéroscopie de consultation, l'étape diagnostique repose sur une exploration au bloc opératoire par une hystéroscopie avec curetage sous anesthésie. Plusieurs astuces techniques peuvent permettre de franchir l'obstacle cervical : dilatation à la bougie, dilatation par mise en place pré-opératoire de laminaire, préparation cervicale par misoprostol, libération de synéchies vaginales, conisation à l'aide d'une petite anse pour retrouver le trajet cervical. Il faudra veiller à utiliser le matériel hystéroscopique le plus fin possible pour essayer de limiter le risque de traumatisme cervical et de fausse route.
Toutefois, lorsqu'aucune méthode ne permet d'aboutir, l'opportunité d'une hystérectomie « biopsique » dont les risques sont à mettre en balance avec ceux de laisser évoluer une néoplasie endométriale occulte est à envisager. Cette discussion doit être menée idéalement en amont du temps d'hystéroscopie sous anesthésie afin de permettre le cas échéant la réalisation de l'hystérectomie au cours de la même anesthésie. Les difficultés rencontrées en consultation laissent prévoir les aléas de l'exploration au bloc opératoire et donc d'anticiper cette discussion. L'hystérectomie « biopsique » reste cependant une situation rare en pratique courante mais il ne faut jamais en écarter l'éventualité.

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3. Faut-il enlever les polypes de l'endomètre ?
Pr. Patrick Madelenat (Paris)

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Fabrice Lécuru (Paris), Arnaud Le Tohic (Paris), Patrick Madelenat (Paris)
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Dernière mise à jour : 21-11-2015
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