Le GEMVI dans les congrès

Iconographie mammaire et dépistage du cancer du sein

Session du 16 novembre 2016

1. Imagerie de la pathologie bénigne du sein
Dr. Jean-Yves Séror

La pathologie bénigne du sein est la plus fréquente. Parfois symptomatique, elle est le plus souvent infra-clinique retrouvée en imagerie lors d'examens diagnostics ou de dépistage du cancer du sein.

La pathologie bénigne lorsqu'elle est parfaitement identifiée en imagerie, répond à la classification Bi-RADS 2 avec un risque de malignité nul.
La classification Bi-RADS de L'American Collège of Radiology permet d'évaluer le risque de malignité et la nécessité ou non de nouvelles explorations, ou de proposer, le cas échéant un rythme de surveillance (1,2). La problématique au quotidien est celle des lésions probablement bénignes en imagerie avec un risque de malignité inférieur à 3 % (BIRADS 3). Enfin rappelons que les lésions qui répondent à la classification BIRADS 4 sont indéterminées avec un risque moyen de malignité de 50% mais avec des sous-groupes de risque très différents : < 10% pour les BIRADS 4A ou 50 à 95% pour les BIRADS 4C. Ceci souligne la fréquence de la pathologie bénigne dans ce groupe, souvent synonyme de malignité dans l'esprit des patients voire même de certains médecins.
En dehors des BIRADS 2 qui ne nécessitent aucune autre exploration, dans tous les autres situations (Bi-Rads 3 et 4), la stabilité à deux ans des images ou mieux la confirmation histologique permettra de conclure à la bénignité, à condition que le résultat soit significatif et concordant avec l'image initiale. Cette étape dans la stratégie de la bénignité est fondamentale, car un dossier « faussement « bénin peut être à l'origine d'un retard diagnostic.

Durant la présentation, nous aborderons les anomalies bénignes ou d'aspect bénin découvertes par différentes techniques d'imagerie.

La mammographie : La plupart des anomalies découvertes sont bénignes. Dans l'étude DMIST à propos de 47 760 femmes asymptomatiques, 85 % des anomalies découvertes en mammographie sont bénignes (3): microcalcifications, nodules et distorsions architecturale :

Le diagnostic de bénignité des microcalcifications est parfois simple quand elles sont caractéristiques: calcifications cutanées, vasculaires, macro-calcification pop-corn en cas de fibroadénomes, en bâtonnet dans les lithiases galactophoriques ou les mastites à plasmocytes, rondes (0.5-1mm), punctiformes (<0.5mm), en couronne dystrophiques (post trauma > 1mm) ou encore des calcifications de suture.
Les calcifications dystrophiques lobulaires ont une morphologie variable en fonction de l'incidence. Dans tous les cas des clichés en agrandissements sont essentiels pour une analyse sémiologique fine et précise des microcalcifications.

En cas de surdensité, la mammographie montre des opacités plus ou moins floues. Elle ne peut différencier la nature solide ou liquidienne d'une opacité. La présence d'une masse bien limitée, récente, avec des contours réguliers, de forme ovale, circonscrite, de densité faible, même si elle évoque la bénignité 2 (BIRADS 2) sera systématiquement explorée par une échographie mammaire complémentaire pour en préciser la nature solide ou kystique.
Dans le cas des masses et des anomalies architecturales, la tomosynthèse permet d'améliorer la sensibilité et spécificité de la mammographie par son étude multi planaire et en 3 dimensions du sein. Elle apporte en cas de difficultés diagnostics des arguments supplémentaires pour la caractérisation des anomalies en faveur de la bénignité : analyse des contours d'une masse et leurs régularités parfois masqués par le tissu parenchymateux de voisinage environnant au contact de la masse et parfois masquant. Elle permet également en cas de masse bénigne, parfois la visualisation d'un liseré clair de sécurité visible sur toute la périphérie de la masse. En cas de distorsion architecturale, la tomosynthèse permettra de confirmer l'organicité de l'image, le diagnostic de bénignité restant obligatoirement histologique. La tomosynthese peut remplacer les clichés additionnels (compression localisée) (4), mais ne remplace pas les clichés en agrandissement pour l'analyse des microcalcifications.


L'échographie (5) : Les nodules échogènes avec une stabilité depuis 2 ans associée à des critères de bénignité (forme et contours) sont des lésions typiquement bénignes Bi-RADS 2 et ne nécessitent ni surveillance ni prélèvement (kyste simple, cicatrice et fibroadénome stable, prothèses, ganglion intra-mammaire).
Dans les autres cas un diagnostic histologique sera nécessaire pour éliminer une tumeur phyllode ou un cancer avec un aspect trompeur (6).

Concernant les kystes, il existe plusieurs aspects avec des formes trompeuses variées (7).

- Les kystes simples sont les plus fréquents, ils correspondent à toute image anéchogène pure à paroi fine quelle que soit sa taille. Ils sont classés ACR2 et la VPN vis à vis du diagnostic de cancer est de 100%.
Aucun examen complémentaire autre n'est nécessaire. La seule indication de ponction pour ces kystes, est le caractère symptomatique : la ponction écho-guidée permettant une vidange complète du liquide avec accolement des parois à l'origine d'une diminution des risques de récidives

- Les kystes échogènes homogènes : ils sont considérés comme probablement bénins avec un risque de lésion maligne très faible (ACR3, VPP &#8804;2% selon les séries). Dans ces différentes séries, le suivi était poursuivi jusqu'à 1 ou 2 ans. Le risque de non compliance au suivi était évalué entre 11 et 15% à 6 mois (8). C'est dire l'intérêt des cytoponctions écho-guidées dans les cas de surveillances difficiles ou de volonté d'alléger la surveillance

- Les kystes complexes : ils sont définis comme des kystes échogènes et hétérogènes présentant l'association d'une composante kystique et solide : d'une paroi et/ou d'une cloison épaisse de plus de 0.5mm, ou d'une masse solide intra-kystique. De nature indéterminée, le taux de malignité rapporté dans les séries est variable (ACR4, VPP 3 à 36%) (9,10).


IRM mammaire : La classification Bi-RADS® IRM mammaire est basée sur des critères morphologiques, le profil dynamique du rehaussement et les signes associés.

Quels sont les arguments en faveur de la bénignité :

La masse : visible en 3D, taille supérieure à 5 mm, visible sur les séquences avant et après injection. On étudie la forme, les limites. La densité et le signal avant injection en séquences T1 et T2 et le rehaussement interne après injection. Les lésions bénignes ont une forme ovale parfois ronde, bien circonscrite et sans rehaussement (kyste ou ectasie canalaire) ou avec un rehaussement homogène après injection. La présence de graisse interne représente un critère de bénignité : ganglion normal, cytostéatonécrose, hamartome sérome post opératoire avec graisse.
Profil dynamique du rehaussement : Les lésions bénignes ont le plus souvent un rehaussement progressif. Le critère morphologique doit prévaloir sur l'aspect dynamique.


La sénologie Interventionnelle : son développement comme alternative à la chirurgie diagnostique est lié à la l'augmentation des explorations d'imagerie en sénologie et de la découverte croissante d'anomalies le plus souvent bénigne.
Les microcalcifications seront explorées par macrobiopsie sous stéréotaxie. La bénignité sera confirmée dans 65 à 70% des cas de l'ensemble des foyers de microcalcifications explorées. Les cytoponctions, micro-biopsies écho-guidées sont indiquées pour le diagnostic de masse (ACR3 cytoponctions ou biopsie et ACR 4 plutôt biopsie) et les macrobiopsies sous échographie seront proposées en cas de désorganisations architecturales ou de lésions de petite taille non accessibles à une micro-biopsie. Dans ces cas un clip sera positionné en fin de procédure. Les procédures interventionnelles permettent en cas de résultat bénin, d'éviter des chirurgies inutiles et de rassurer les patientes.


L'imagerie permet le plus souvent d'affirmer la bénignité en respectant tous les critères de caractérisation qui répondent à la classification Bi-RADS et de ne pas proposer d'examens complémentaires anxiogènes.
Pour les lésions probablement bénignes, en fonction des cas, doit être discutée la surveillance à court terme ou des prélèvements qui permettront l'arrêt des explorations avec contrôle de qualité indispensable en cas de résultat histologique ou cytologique bénin. Le prélèvement doit être significatif et concordant et clairement exprimé dans un compte rendu de synthèse. Une patiente avec un résultat bénin est une patiente avec un dossier qui sera classé pour 12 ou 24 mois.


Références :

1. Mendelson EB, Berg WA, Merritt CR. Toward a standardized breast ultrasound lexicon. BI RADS: ultrasound. Semin Roentgenol 2001; 36:217-25.
2. American College of Radiology. ACR BI-RADS ultrasound. In: ACR breast imaging reporting and data system, breast imaging atlas. Reston, Va: American College of Radiology; 2013.
3. Pisano ED, Gatsonis C, Hendrick E, Yaffe M, Baum JK, Acharyya S, Conant EF, Fajardo LL, Bassett L, D'Orsi C, Jong R, Rebner M; Digital Mammographic Imaging Screening Trial (DMIST) Investigators Group. Diagnostic performance of digital versus film mammography for breast-cancer screening. N Engl J Med. 2005 Oct 27;353(17):1773-83.
4. Lourenco A., Barry-Brooks M, Baird G et al. Changes in recall type and patient treatment following
implementation of screening digital breast tomosynthesis. Radiology 2015; 274(2): 337-42.
5. Hines N, Slanetz PJ, Eisenberg RL. Cystic masses of the breast. AJR Am J Roentgenol. 2010 Feb ;194(2):W122-33. doi: 10.2214/AJR.09.3688.
6. Stavros AT, Thickman D, Rapp CL, Dennis MA, Parker SH, Sisney GA. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995; 196:123–134
7. Berg WA, Sechtin AG, Marques H, Zhang Z. Cystic breast masses and the ACRIN 6666 experience. Radiol Clin North Am 2010;48:931-87.
8. Venta LA, Kim JP, Pelloski CE, Morrow M. Management of complex breast cysts. AJR Am J Roentgenol. 1999 Nov;173(5):1331-6
9. Brenner RJ, Bein ME, Sarti DA, et al. Spontaneous regression of interval benign cysts of the breast. Radiology 1994;193:365-8.
10. Houssami N, Irwig L, Ung O. Review of complex breast cysts: implications for cancer detection and clinical practice. ANZ J Surg 2005;75:1080-5.


Centre Duroc 9 ter et 5 Bd du Montparnasse Paris 6
seror.jeanyves@gmail.com


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2. Dépistage du cancer du sein : des recommandations à la pratique
Dr. Martine Boisserie-Lacroix

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Jean-Yves Séror (Paris), Martine Boisserie-Lacroix (Bordeaux)
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Dernière mise à jour : 16-11-2016
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