Le GEMVI dans les congrès

Situations complexes en sénologie

Session du 24 novembre 2017

1. Images subtiles dans le diagnostic du cancer du sein
Dr. Jean-Yves Séror (Paris)


Les images subtiles sont des lésions difficiles à diagnostiquer, car non spécifiques ou difficiles à visualiser (petites tailles ou peu différenciée par rapport au tissu conjonctivo-glandulaire).

Ces images subtiles, en cas de cancer, peuvent être à l'origine de cancers manqués ou rétrospectivement visibles (25%). Ils seront alors diagnostiquées tardivement avec des traitements plus lourds avec parfois des implications médico-légales

Parmi les causes, on retrouve des insuffisances techniques ou un environnement peu favorable selon la technique d'imagerie
• En mammographie des seins denses ou hétérogènes (Bi rads C et D)
• En échographie des seins très adipeux ou très fibreux
• En IRM un rehaussement matriciel masquant

En mammographie on distingue 2 types d'image subtiles :
- À l'origine d'erreurs de détection en mammographie (50 – 60%)
• Masses : peu denses, de petite taille avec des contours indistincts (> 50% des cancers manqués)
• Microcalcifications : peu denses, amorphes (30% des cancers manqués)
• Asymétries de densité : contiennent de la graisse et simulent le TFG normale
• Distorsions architecturales : dépendre du tissu environnant

- À l'origine d'erreurs d'interprétation ou de caractérisation (40 – 50%)
• Lésions classées Bi-Rads 2 ou 3
• Masse de petite taille sans analyse des contours
• Microcalcifications sans Agrandissement
• Lésions stables : Piège si morphologie suspecte (tumeurs à croissance lente)
• Lésions de petite taille avec variations de croissance peu significative.
• Lésions sur un site de biopsie

La qualité des examens d'imagerie est plus que jamais essentielle pour limiter le risque de manquer un cancer de diagnostic subtil. La classification de ces anomalies sera le plus souvent Bi-Rads 0 et les explorations complémentaires viendront conforter ou éliminer une lésion en permettant une étude analytique complémentaire

• La mammographie avec agrandissement pour des microcalcifications, l'imagerie par tomosynthèse pour les masses ou les distorsions architecturales).
L'impact de la tomosynthèse sur les cancers de l'intervalle est une étape essentielle. Une étude portant sur 23 958 femmes suivies sur 4 ans, montre une diminution du taux du cancer de l'intervalle de 0.7/1000 en 2D à 0.5/1000 avec l'utilisation de la 3D [ McDonald , JAMA Oncol 2016]

• L'échographie mammaire ciblée, de second look, viendra compléter le bilan, elle-même à l'origine de difficultés diagnostiques pour des lésions de petite taille, peu contrastée ou mal limitées. L'usage de l'harmonique en échographie améliore la visualisation des contours de anomalies peu contrastées par rapport au tissu environnant. Le doppler couleur est parfois utile. L'elastographie permet de détecter une induration tissulaire sans traduction morphologique. L'échographie mammaire viendra guider les prélèvements.

• L'IRM mammaire sera dans certaines indications utiles pour sa très bonne valeur prédictive négative en particulier pour les images subtiles ACR 0 ou ACR3. L'IRM sera également utile en cas de dossier mammo-écho non concluant en particulier en cas de désorganisation architecturale ou de modification de cicatrice. Cependant il existe également en IRM des images de diagnostic subtile, en raison d'effets masquant, des défauts de rehaussement (petite taille, artefacts, nature de la lésion (CIC, Tubuleux, Lobulaire invasif).

• L'examen clinique est une étape importante, et toute anomalie clinique ambiguë devra être gérée comme tel, même en cas d'imagerie négatives parfois à cause d'anomalie subtiles (FN de l'échographie en cas d'anomalie clinique 4% et 1% en cas de mise en évidence d'une anomalie échographique subtile)

Au cours de cette présentation « iconographique » des dossiers seront présentés pour sensibiliser aux difficultés diagnostiques liées à ces images subtiles ainsi que des stratégies diagnostique envisageables.

Les prélèvements de ces images difficiles et subtiles représentent quand ils sont possibles, une étape essentielle pour le diagnostic mais une difficulté supplémentaire avec pour impératif celui de valider le caractère significatif et concordant du prélèvement.
Ils se feront sous échographie, stéréotaxie, IRM et plus récemment sous tomosynthèse. La macrobiopsie qui permet un prélèvement tissulaire plus volumique sera à privilégier par rapport aux microbiopsies. Un clip sera laissé en place pour favoriser les corrélations radio-histologiques et le suivi des patientes.
Sur le plan histologique, ces lésions répondent fréquemment à des cancers lobulaires avec peu de stroma-réaction à l'origine d'images mal limitées ou d'asymétrie de densité ou en échographie, de lésions hypoéchogènes mal systématisées. Les cicatrices radiaires avec des centre scléro-élastographie parfois associées à des cancers tubuleux sous forme de désorganisation architecturales sans centre dense ou les lésions de CIC intriquées à des lésions bénignes sont également à l'origines d'images subtiles.
Parfois ces lésions de diagnostic difficile sont liés à leur aspect trompeur « pseudo-bénin » (cancers Grade 3, lésions médullaires)

En conclusion : Quelle que soit la technique d'imagerie utilisée, il existe des images subtiles de détection ou d'interprétation, à l'origine de cancers manqués et de retard diagnostic et thérapeutique.
La qualité des techniques d'imagerie, la comparaison aux examens antérieurs et la confrontation à l'ensemble du dossier sénologique limite le risque de rater des cancers d'apparence subtile. La stabilité ne doit pas rassurer si la morphologie est suspecte.
De même il faut rappeler les meilleures performances en cas de lecture d'un nombre annuel suffisant de mammographie, d'échographie ou IRM pour limiter les Faux Négatifs et les Faux Positifs. En mammographie, la seconde lecture représente avec 6 à 7% de rattrapage une méthode d'amélioration de détection d'images subtiles.

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2. Lésions frontières : classification actuelle
Dr. Anne Vincent Salomon Caulin (Paris)


Les lésions frontières du sein sont identifiées dans le contexte du dépistage du cancer du sein par mammographie, et dans la majorité des cas diagnostiquées sur des biopsies de lésions radiologiques.
Leur interprétation morphologique doit se faire en corrélation avec l'image dépistée par le radiologue et la classification ACR.

Ces lésions comprennent d'une part les lésions pré-néoplasiques du spectre des lésions de bas grade du sein (métaplasie cylindrique atypique, hyperplasie canalaire atypique, carcinome in situ de bas grade de type canalaire), et d'autre part les lésions d'hyperplasie lobulaire atypique et carcinome lobulaire in situ classique et pléomorphe. Peuvent être également considérées comme lésions frontières les papillomes intracanalaires, les lésions fibro-épithéliales de type tumeur phyllode.

Après la mise en évidence de lésions pré-néoplasiques sur une biopsie, en raison du risque de sous-estimation diagnostique, une exérèse chirurgicale peut être réalisée.
L'analyse de l'ensemble de la lésion permet de préciser le diagnostic. En particulier pour les diagnostics d'hyperplasie canalaire atypique, le diagnostic final retenu est soit celui de carcinome in situ de type canalaire de bas grade, soit celui de lésions d'hyperplasie canalaire atypique, soit il n'y a plus de lésion sur la pièce opératoire. En effet, la seule différence entre ces deux entités est quantitative.

L'hyperplasie canalaire atypique est une prolifération épithéliale intra-canalaire limitée à moins de trois espaces (unités ductulo-lobulaires) ou mesurant moins de 3mm.
Néanmoins, le risque de majorer les lésions ou de retrouver des lésions plus péjoratives sur l'exérèse définitive est très variable suivant les lésions et les séries publiées. La remise en cause de pratiquer un geste complémentaire après la biopsie diagnostic est pratiquée dans certains instituts et en cours d'analyse dans l'essai NOMAT en cours actuellement (Pr Uzan).
Ces lésions pré-néoplasiques expriment les récepteurs aux oestrogènes et à la progestérone, ne présentent pas d'altération moléculaire commune avec les lésions du spectre de haut grade.
L'arrêt d'un traitement hormonal substitutif est recommandé du fait de leur caractéristique phénotypique.

Une interprétation multidisciplinaire radiologue-chirurgien-pathologiste est indispensable pour la prise en charge adéquate des lésions frontières du sein et éviter les surtraitements.

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3. Quelles sont réellement les lésions frontières à surveiller ?
Dr. Vincent Lavoué (Rennes)


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Jean-Yves Séror (Paris), Anne Vincent Salomon Caulin (Paris), Vincent Lavoué (Rennes)
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