Le GEMVI dans les congrès

Périménopause

Session du 24 novembre 2017

1. Prise en charge des symptômes de la péri-ménopause
Dr. Véronique Echallier (Lyon)


La péri ménopause (PM) se définit comme la période précédant la ménopause et s'arrête 12 mois après les dernières règles.
On appelle période de transition la phase avec des signes cliniques : raccourcissement des cycles, syndrôme prémenstruel, bouffées de chaleur puis alternance de cycles longs et de cycles courts.
La durée est variable et le début se situe vers 47 ans. Les signes biologiques, eux, apparaissent bien plus tôt, environ 12 auparavant.
La compréhension de la physiologie, des symptômes cliniques et des changements physiques est importante pour individualiser la prise en charge des patientes. C'est une période parfois difficile à gérer pour la patiente et, également, pour le gynécologue.
Ces troubles s'expliquent par un vieillissement ovarien avec une altération du rétrocontrôle et un vieillissement de l'axe hypothalamohypophysaire (diminution de la pulsatilité).

Les bouffées de chaleur (BC) représentent le symptôme le plus fréquent de la PM. Dans l'étude SWAN, 70% de femmes en PM vont souffrir de BC, dont 30% classées sévères. Il existe une relation entre un début précoce de BC sévères et la persistance des BC après la ménopause (7 à 10 ans). Dans cette étude, les auteurs ont identifié des facteurs individuels qui influencent la durée des symptômes tels que la dépression, l'anxiété ou l'origine afro-américaine. Cela va avoir un retentissement sur leur vie quotidienne. Quand on connait les conséquences de ces BC sur l'avenir cardiovasculaire des femmes, on se doit de les prendre en charge.

Le syndrôme prémenstruel (SPM) est classiquement rapporté par nos patientes. Il se produit lors des cycles ovulatoires. Il semble augmenté chez les patientes qui ont une sensibilité particulière à la progestérone. Il est d'autant mal vécu quand il est associé avec des cycles irréguliers.

Les troubles de l'humeur sont fréquents ainsi que les insomnies. L'étude SWAN montrent que 31 à 42 % des femmes en PM souffrent d'insomnies, avec une nette augmentation en période de transition tardive. Ceci est associé avec un retentissement cardiovasculaire et nécessite une prise en charge adaptée.

Les migraines peuvent apparaître chez certaines patientes en PM ou s'aggraver chez les patientes déjà migraineuses, surtout en période de PM tardive .

La prise de poids, régulièrement rapportée par nos patientes, n'est pas due à la PM. Elle est liée au vieillissement musculaire qui diminue le métabolisme de base. En revanche, les modifications morphologiques caractérisées par une augmentation de la masse grasse sont en partie liées à cette période de la vie.

Les méno-métrorragies, survenant en cette période de PM, doivent être prises en charge. Tout saignement anormal en fréquence, en durée, en régularité et en abondance peut être le témoin d'anomalies sous-jacentes. Elles doivent être bilantées. Il est important de traiter la cause et le retentissement.

En conclusion, la PM est une période de transition de la femme importante car, parfois mal vécue. Des changements physiques et psychologiques se mettent en place. Une meilleure connaissance permet d'individualiser et d'améliorer la qualité de vie de nos patientes.

Références :
Bacon JL, Obstet Gynecol Clin North Am, 2017 Jun ;44(2) :285-296.
Burger HG et all, Menopause, 2008 Jul-Aug ;15(4 Pt 1) : 603-12
Thurston R et all, JAMA Intern Med. 2015; 175(4) : 531-539
Mishra GD et all, BMJ, 2012 Feb 8 ;344: e402.
Allais G et all, Neurol Sci (2015) 36 (Suppl 1) : S79-S83.
Weber MT et all, J Steroid Biochem Mol Biol, 2014 Jul ;142 :90-8.
Ciano et all, J Obstet Gynecol Neonat nurs. 2017 Sept 5.
Goldstein SR, Lumsden MA, Climateric 2017 Oct; 414-420.



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2. Contraception en périménopause : quand arrêter ?
Dr. Brigitte Letombe (Lille)


La périménopause est la phase de transition, plus ou moins longue, entre l'activité ovarienne « normale » et la ménopause. Elle se caractérise par une véritable désorganisation hormonale, avec d'abord une phase d'hyperœstrogénie (secondaire à une hyperstimulation endogène ovarienne), puis ensuite l'alternance de phases d'hypo- et d'hyperactivité ovarienne.
Son diagnostic reste clinique pour le moment, même s'il existe une grande variabilité interindividuelle dans l'âge de survenue et l'expression clinique de la périménopause.
C'est une période à risque de développement et d'aggravation de pathologies gynécologiques œstrogéno-dépendantes. Alors que la fertilité des femmes concernées par la périménopause diminue inexorablement, le risque de grossesse n'est pas nul loin de là et il s'agit de plus de grossesses considérées « à risque » sur le plan obstétrical.
Pour les femmes nombreuses qui ont encore une activité sexuelle, une contraception s'impose et peut souvent par ailleurs être la solution thérapeutique aux désagréments et risques de cette période hormonale instable.
De plus, la périménopause survient le plus souvent en même temps que de nombreux bouleversements familiaux et socio-professionnels. Pour ces patientes, un traitement sera proposé, idéalement « sur mesure », en tenant compte des contre-indications éventuelles aux traitements hormonaux. Tous ces éléments devront être pris en compte pour une approche la plus globale possible, garante d'une entrée plus sereine dans la ménopause.

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3. Mastopathies en périménopause
Pr. Geneviève Plu-Bureau (Paris)


Le diagnostic des mastopathies bénignes en pratique clinique peut avoir plusieurs portes d'entrée : les douleurs, la palpation d'un nodule ou un écoulement mammelonaire.

Les mastodynies sont toujours diagnostiquées lors de l'interrogatoire. Elles sont définies par des douleurs mammaires bilatérales prédominantes dans les quadrants supéro-externes du sein. Elles surviennent de manière cyclique au cours de la période prémenstruelle et durent plus de 4 à 5 jours. La symptomatologie décroit très rapidement dès la survenue des règles. Elles peuvent être particulièrement fréquentes dans la période de périménopause, période de grandes fluctuations hormonales pour certaines femmes. Elles disparaissent lors de la ménopause mais peuvent réapparaitre sous traitement hormonal. Il s'agit d'un motif fréquent de consultation.
Différentes hypothèses physiologiques sont discutées dans la littérature en lien avec des troubles hormonaux (hyper-estradiolémie, insuffisance lutéale ou hyperprolactinémie) ou en lien avec des troubles des prostaglandines.
L'apparition de mastodynies dans la période de périménopause doit inciter à la réalisation d'une imagerie mammaire. Par ailleurs, plusieurs études ont montré une association significative entre ce symptôme et le risque ultérieur de cancer du sein. Une surveillance attentive de ces femmes doit donc être proposée

Les nodules découverts à la palpation (par la patiente ou par le médecin) doivent systématiquement faire l'objet d'examens complémentaires. Dans la grande majorité des cas la réalisation d'une biopsie sera effectuée. Le résultat histologique permettra de guider la surveillance ultérieure, en lien avec la présence du caractère prolifératif et du nombre d'atypies détectées.
En période de périménopause, les mastopathies liées aux phénomènes d'involution de la glande mammaire prennent en effet toute leur importance.
Les nodules peuvent être aussi découverts lors d'un examen mammographique et/ou échographique systématique conduisant à une biopsie. Ainsi l'incidence observée des mastopathies bénignes est en augmentation en raison des progrès réalisés à la fois dans l'imagerie sénologique, mais aussi à la diffusion du dépistage mammographique organisé.
Globalement, environ 70 % des femmes ayant une biopsie pour anomalies bénignes ont des lésions non prolifératives, n'augmentant pas le risque de cancer mammaire, 26% ont des lésions augmentant faiblement le risque de cancer mammaire et 4% des hyperplasies atypiques augmentant de façon conséquente le risque de cancer du sein.
Les écoulements mammelonnaires sont moins fréquents. Dans ce contexte, le dosage de la prolactine est indispensable si l'écoulement est multipore bilatéral. L'ectasie galactophorique représente une des causes fréquentes de ce symptôme. L'imagerie et notamment l'échographie apportera la confirmation du diagnostic. La possibilité de papillome doit rendre, en période de périménopause, l'imagerie indispensable.

Par ailleurs dans ce contexte de périménopause, l'utilisation des traitements hormonaux, contraceptifs ou non, pose la question de leur interaction avec les pathologies mammaires sous-jacentes. En effet, la contraception reste indispensable dans cette période de la vie génitale d'une femme où le risque de grossesse, même s'il est faible, persiste.

En conclusion, la période de périménopause est une période à risque de pathologies mammaires. Leur diagnostic précis, notamment histologique, guide les meilleures stratégies de surveillance et de traitements hormonaux utilisés dans cette période où la contraception, dans la plupart des cas, reste nécessaire.


Références:
1. Hugues LE, Mansel RE, Webster DTW. Aberrations of normal development and involution 5ANDI): a new perspective on pathogenesis and nomenclature of benign breast disorders. Lancet 1987; 2: 1316-19.
2. Mansel RE, Webster DJT, Sweetland HM. Benign disorders and diseases of the breast. Saunders Elesevier, 3nd edition. 2009
3. Gadducci, A., M.E. Guerrieri, and A.R. Genazzani, Benign breast diseases, contraception and hormone replacement therapy. Minerva Ginecol. 64(1): p. 67-74.
4. Samson M, Porter N, Orekoya O et al. Progestin and breast cancer risk : a systematic review. Breast Cancer Res Treat 2016; 155: 3-12.


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