Le GEMVI dans les congrès

Os et ménopause

Session du 25 novembre 2017

1. Surveillance pratiques des traitements de l'ostéoporose
Dr. Catherine Cormier (Paris)


1 – Surveillance clinique :
Chez une femme prenant des traitements de l'ostéoporose,une surveillance clinique annuelle est nécessaire.
On recherchera de nouvelle fracture par l'interrogatoire et on précisera les circonstances de cette fracture, seule une fracture non traumatique, c'est-à-dire pour une énergie équivalente à une chute de sa hauteur retiendra l'attention.
La mesure de la taille sera réalisée à comparer à celle de 25 ans et/ou à celle de la visite précédente. En cas de perte de plus de 3 cm par rapport à l'âge de 25 ans, et de plus de 1 cm par rapport à la taille précédente s'il y a des antécédents de fractures vertébrales, on prescrira des radiographies du rachis ou une imagerie rachidienne réalisée sur l'ostéodensitomètre, LVA (1).
En cas d'apparition de fractures vertébrales, l'attitude dépendra du type de traitement en cours. Le traitement hormonal de la ménopause est validé essentiellement en prévention primaire, ce qui incitera à discuter un autre traitement :raloxifène chez la femme en post-ménopause précoce en remplacement du THM en l'absence de trouble climatérique, Bisphosphonates ou dénosumab chez la femme de plus de 70 ans et en cas de plus de deux fractures vertébrales, on discutera un traitement par tériparatide.
En cas de fracture périphérique sévère, l'apparition d'une fracture de l'extrémité supérieure du fémur (ESF) fera proposer préférentiellement une perfusion d'acide zolédronique.
La surveillance annuelle permettra également de rechercher l'apparition de nouveaux facteurs de risque de fracture : fracture de ESF chez un parent au premier degré, apparition d'une maladie exposant à une perte osseuse, instauration d'un traitement à risque de perte osseuse comme les corticoïdes , chutes depuis la dernière consultation, leurs circonstances et leur nombre.
On pèsera la patiente et on vérifiera que les apports alimentaires en calcium sont restés satisfaisants et s'il y a une supplémentation en calcium qu'elle est bien supportée et que l'observance est satisfaisante. Il est important également de vérifier que les apports en protéine sont maintenus avec comme objectif de ne pas avoir de déficit profond en protéine, ce qui serait un facteur de risque de dégradation osseuse, le plus souvent attesté par une perte de poids significative. L'apparition de fractures sévères et tout particulièrement de fractures vertébrales en cascade impose même s'il existe un traitement en cours de l'ostéoporose de rechercher l'apparition depuis la dernière consultation de signes cliniques en faveur d'une ostéoporose secondaire mais également de réaliser par des explorations biologiques complètes.

2- Surveillance biologique :
En effet en cas d'évolutivité de l'ostéoporose malgré le traitement bien pris faisant craindre une autre cause que l'ostéoporose post-ménopausique, on fera le même bilan que celui réalisé à la découverte de l'ostéoporose et à l'instauration de traitement : NFS , plaquettes, VS , calcémie, albuminémie, phosphatémie, créatininémie avec calcul de la clairance par formule MDRD ou CKD epi, phosphatase alcaline totale, TSH, 25OHD, PTH et électrophorèse des protéines en cas de fractures vertébrales.
En dehors d'une évolutivité de l'ostéoporose, on préconise une surveillance annuelle du taux de vitamine D. En effet, il est démontré que les traitements de l'ostéoporose sont moins efficaces lorsqu'il y a un taux de vitamine D bas. On préconisera des dosages des marqueurs du remodelage osseux annuellement chez les patientes qui ne semblent pas ou peu observantes au traitement. (2)

3- Surveillance densitométrique et des imageries :
On fera des radiographies du rachis ou une mesure de LVA sur l'appareil de densitométrie en cas de perte de plus de 3 cm par rapport à la taille de 25 ans et à la recherche de nouvelle fracture vertébrale en cas de perte de taille de plus de 1 cm par rapport à la taille précédente. On le fera également devant des douleurs évocatrices de fracture vertébrale.
L'apparition de nouvelles fractures dans la première année de l'instauration d'un traitement de l'ostéoporose n'est pas forcément un échec du traitement. Il conviendra de vérifier, cependant, qu'il n'existe pas d'autres causes d'ostéoporose secondaire par un examen clinique et par un bilan biologique au besoin (cf précédemment).
On fera un contrôle de densitométrie en cas de nouvelle fracture sévère pour un faible traumatisme après un traitement de plus d'un an. En effet, les traitements réduisant de 50 % les fractures, l'apparition d'une fracture non traumatique ne signifie pas obligatoirement l'échec du traitement en cours. C'est une dégradation densitométrique qui incitera à modifier le traitement.

En l'absence de fracture pendant le suivi, on fera une densitométrie en fin de séquence thérapeutique qui sera de 3 à 5 ans. On proposera l'arrêt du traitement si la cible densitométrique au niveau de la hanche est atteinte avec un T-score supérieur à -2.5.
On suspecte un échec des traitements ou une mauvaise observance devant une variation négative de plus de 30 mg entre 2 densitométries ce qui est en faveur d'une perte osseuse. Il est à noter cependant que la perte estimée à deux densitométries à moins de 5 ans d'intervalle n'est pas un facteur de fracture incidente indépendamment du résultat actuel de la densitométrie, ce qui est expliqué par les difficultés d'erreurs de mesure (3).
La prédiction des fractures après l'arrêt des Bisphosphonates n'est en effet pas appréciée par la perte osseuse ni par les taux des marqueurs du remodelage, mais par la densitométrie de la hanche à l'arrêt (4).

4- Score composite du risque fracturaire :
Comme l'on sait que les facteurs de risque cliniques et les antécédents familiaux de fracture de l'ESF influencent beaucoup le risque fracturaire à venir en plus de la densitométrie, il a été regardé si le score de risque de fracture évalué par le score de FRAX pouvait amener une information supplémentaire dans le suivi.
Il a été rapporté que les changements de FRAX ne sont pas prédictifs du risque de fracture ultérieure.
Outre la densitométrie, des outils récents du risque fracturaire comme le trabécular bone score (TBS) renseignant sur la qualité osseuse pourrait être un élément venant en complément du score de FRAX et de la densitométrie (5).
Il a été évalué dans le suivi de traitement mais on ne retrouve pas de prédiction suffisante pour l'utiliser. Le score de FRAX ne distingue pas le type de fracture dans les antécédents ni leur nombre ce qui n'aide donc pas pour la décision de durée des traitements. La poursuite d'un traitement au-delà de 3 ans dépendra en effet du risque initial, en particulier on traitera plus longtemps lorsqu'il y a des fractures vertébrales ou des fractures sévères comme fracture de l'extrémité supérieure du fémur par exemple surtout si la cible densitométrique n'est pas atteinte ou atteinte de manière limite.

En pratique, on décidera d'arrêter le traitement après 3 à 5 ans lorsqu'il n'y a pas eu de fracture sous traitement, lorsqu'il n'y a pas de nouveau facteur de risque, lorsqu'il n'y a pas de diminution significative de la densitométrie et lorsque le T-score fémoral est supérieur à -2.5.
Une réévaluation clinique et densitométrique après l'arrêt du traitement est recommandée après 2 ans d'interruption des traitements.

Références :
1-Genant HK, Jergas M. Assessment of prevalent and incident fractures in osteoporosis research.Osteoporos Int, 2003, 14 (suppl 3) : S43-S55.
2- Souberbielle JC, Cormier C. Daily clinical practice: Biological testing in osteoporosis]J Soc Biol. 2008;202(4):275-80.
3- Leslie WD, Majumdar SR, Morin SN, Lix LM. Why does rate of bone density loss not predict fracture risk? J Clin Endocrinol Metab. 2015 100(2):679-83
4- Bauer DC, Schwartz A, Palermo L, et al.Fracture prediction after discontinuation of 4 to 5 years of alendronate therapy: the FLEX study.JAMA Intern Med. 2014 174(7):1126-34.
5-Harvey NC, Glüer CC, Binkley N, McCloskey EV, Brandi ML, Cooper C, Kendler D, Lamy O, Laslop A, Camargos BM, Reginster JY, Rizzoli R, Kanis JA. Trabecular bone score (TBS) as a new complementary approach for osteoporosis evaluation in clinical practice.Bone. 2015 78:216-224.



2. Nouvelles recommandations de traitements de l'ostéoporose
Dr. Karine Briot (Paris)


Compte de données récentes soulignant l'insuffisance de prise en charge des sujets à risque de fracture, des nouvelles données sur l'épidémiologie des fractures, sur les traitements anti-ostéoporotiques (tolérance, durée et choix des séquences thérapeutiques), les recommandations du traitement médicamenteux de l'ostéoporose post-ménopausique publiées en 2012, ont été actualisées sous l'égide du groupe de recherche et d'information sur les ostéoporoses (GRIO) de la section os de la Société française de rhumatologie (SFR) et en collaboration avec des sociétés savantes : Collège National des Généralistes Enseignants, Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français, Fédération Nationale des Collèges de Gynécologie Médicale, Groupe d'Etude de la Ménopause et du Vieillissement hormonal, Société Française de Chirurgie Orthopédique, Société Française d'Endocrinologie, Société Française de Gériatrie et de Gérontologie).
Ces recommandations ont été écrites par un chargé de projet et un groupe de travail, discutées et relues par un comité de lecture pluridisciplinaire.
Les principaux points abordés dans ces recommandations concernent :
1) les éléments de la décision thérapeutique :
- En cas de fracture sévère, l'ostéodensitométrie est nécessaire avant toute décision thérapeutique. Un traitement est recommandé quel que soit l'âge après une fracture sévère de faible traumatisme si le T score est inférieur à -1. En cas de T-score > -1, l'avis d'un spécialiste de pathologie osseuse et l'usage d'outils de prédiction (FRAX, TBS, marqueurs du remodelage osseux), peut être recommandé.
- En cas de fractures non sévères (poignet et autres sites) ou en l'absence de fracture, l'ostéodensitométrie est nécessaire avant toute décision thérapeutique.
Compte tenu du gradient de risque entre une valeur abaissée de DMO et une augmentation du risque de fracture, les indications thérapeutiques, dépendent du T score.
Un traitement est recommandé en cas de T-score ≤ -3 à au moins un des sites (rachis, fémur). En cas de T-score > -2, l'avis d'un spécialiste de pathologie osseuse et l'usage d'outils de prédiction (FRAX, TBS, marqueurs du remodelage osseux), peut être recommandé. En cas de T-score >-1 ; le traitement n'est pas recommandé.

2) Choix des traitements : Exemples de recommandations thérapeutiques dans différentes situations cliniques
1. Chez les patients ayant souffert d'une fracture de l'ESF, l'acide zolédronique est à considérer en première intention car il est le seul traitement ayant montré un effet anti-fracturaire dans une telle population (Grade A).
2. Chez les patients ayant deux fractures vertébrales prévalentes : le tériparatide peut être prescrit en première intention au moment du diagnostic en l'absence de contre-indication (Grade A).
3. Chez des femmes de moins de 65 ans avec une ostéoporose nécessitant un traitement, le raloxifène est recommandé si le risque de fracture non vertébrale est faible : et en absence de : T-score bas à la hanche, facteurs de risque de chute et antécédent de fracture non vertébrale) (Grade A).
4. Chez une femme âgée de moins de 60 ans ayant des troubles climatériques et une ostéoporose sans fracture sévère, un THM peut être envisagé (Grade A).
5. En cas de fracture sévère avec une DMO très abaissée (T ≤ - 3) des moyens thérapeutiques injectables peuvent être utilisés pour atteindre une cible densitométrique (au minimum T > - 2,5 à - 2 à la hanche) en fin de séquence : acide zolédronique, dénosumab, ou séquence thérapeutique tériparatide suivi d'un antirésorbeur (Accord professionnel).

3) Les conditions d'arrêt d'un traitement après une première séquence thérapeutique :
- Il peut être discuté chez une patiente qui a l'ensemble des éléments suivants : pas de fracture sous traitement, pas de nouveaux facteurs de risque, pas de diminution significative de la DMO > 0,03g/cm2 au rachis ou à la hanche, et en cas de fracture sévère, chez un patient avec un T score fémoral de fin de traitement > - 2,5 (voire -2).

4) Choix des séquences thérapeutiques :
Certaines séquences ont été validées dans la littérature. Compte tenu de la diminution de la densité osseuse à l'arrêt du tériparatide prescrit pour 18 mois, la prescription du tériparatide doit être suivie par la prescription d'un traitement inhibant la résorption osseuse : bisphosphonates ou denosumab.
A l'arrêt du dénosumab, compte-tenu de la perte osseuse et du risque augmenté de fractures vertébrales multiples, certaines données montrent que les bisphosphonates sont efficaces pour prévenir la perte osseuse. Un traitement par bisphosphonate oral ou injectable doit dès lors être pris en relais en fin de ce traitement

En conclusion, l'actualisation de ces recommandations est destinée à tous les médecins amenés à prendre en charge des femmes ayant une ostéoporose post-ménopausique ou à risque. Leur objectif est de simplifier les principes du traitement de l'ostéoporose post-ménopausique, pour permettre la prise en charge des sujets les plus à risque par l'ensemble des praticiens. Le traitement comprend à la fois la discussion d'un traitement médicamenteux de l'ostéoporose et les mesures de prévention des chutes chez le sujet âgé.


3. Prise en charge du risque fracturaire dans la gestion de la balance bénéfices/risques du THM
Dr. Florence Trémollieres (Toulouse)


Le THM a largement fait la preuve de son efficacité en prévention de la perte osseuse post-ménopausique et de l'incidence fracturaire chez les femmes traitées en début de ménopause. Toutes les sociétés savantes s'accordent sur une balance bénéfices/risques positive du THM lorsque celui-ci est initié chez la femme en début de ménopause et globalement, dans les 10 premières années de la ménopause.
La question de la poursuite du THM va par contre souvent se poser après plusieurs années de traitement, en sachant que c'est essentiellement l'augmentation, bien que modérée, du risque de cancer du sein après 5 à 7 ans de THM qui sous-tend cette discussion. Et il est certain que le risque mammaire propre de la femme va en demeurer l'élément essentiel, en prenant en compte par ailleurs, ses bénéfices pour la qualité de vie et dans la prévention de l'ostéoporose. Néanmoins, la disponibilité des autres traitements de l'ostéoporose, souvent plus appropriés chez une femme à risque fracturaire élevé après 60 ans fait que la question du risque fracturaire n'est plus forcément l'élément décisionnel pour la poursuite ou l'arrêt du THM.

Globalement, on peut schématiser la conduite à tenir de la façon suivante :
- en cas de risque fracturaire modéré (T-score > -2, absence de fracture incidente et de facteur de risque de fracture, âge < 65 ans) et si le THM doit être interrompu, il n'y a pas de nécessité à envisager d'emblée le relais par un autre traitement de l'ostéoporose.
Les règles hygiéno-diététiques seront revues (apport alimentaire en calcium, activité physique en charge suffisante, supplémentation en vitamine D si nécessaire) et une nouvelle évaluation du risque fracturaire sera recommandée dans les 2 ans suivant l'arrêt du THM. En effet, il peut exister chez certaines femmes une reprise évolutive de la perte osseuse. Plusieurs facteurs sont susceptibles de l'influencer, propres à la femme (maigreur, tabac, sédentarité...) mais également, aux modalités antérieures du THM (durée, doses, bénéfice osseux initial).

- en cas de risque fracturaire plus élevé, il sera par contre, nécessaire d'envisager un relais rapide par un traitement de l'ostéoporose. Le raloxifène représente dans un 1er temps, le choix le plus adapté sous réserve de l'absence de contre-indication et de re-apparition des manifestations climatériques. On conseillera parfois une période libre de 3 mois pour juger de l'évolution de la symptomatologie fonctionnelle. En cas de contre-indication ou de dégradation importante de la qualité de vie à l'arrêt du THM, sa reprise peut être discutée. Si ce n'est pas le cas, les autres alternatives thérapeutiques, à savoir les bisphosphonates, voire le dénosumab (en 2ème intention) peuvent se discuter. Ils devraient néanmoins être réservés aux femmes à risque fracturaire particulièrement élevé.


Catherine Cormier (Paris), Karine Briot (Paris), Florence Trémollieres (Toulouse)
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