Le GEMVI dans les congrès

Pathologie cervico-utérines après la ménopause : A propos de situations à risques

Session du 24 novembre 2017

1. Peut-on reconnaitre le sarcome ? Pr. Patrick. Madelenat (Paris)

Le sarcome utérin est une tumeur rare si l'on considère à l'inverse la fréquence élevée des fibromes bénins dans le contexte de la population générale. Entre autres variétés anatomopathologiques le léïomyosarcome en est la forme la plus habituelle dont le pronostic est sombre.
Une estimation de la USFDA laisse penser que la prévalence d'un sarcome utérin occulte chez des femmes subissant une hystérectomie ou une myomectomie pour un leiomyofibrome supposé bénin atteint 1 cas sur 354 interventions (1 cas sur 498 en ce qui concerne spécifiquement le léïomyosarcome).

Ainsi donc cette situation conduit à certaines interrogations auxquelles la réponse est loin d'être toujours évidente.
Quels sont les risques de l'expectative particulièrement chez les patientes à l'âge péri ménopausique où le risque de méconnaitre un sarcome semble plus élevé ?
Dans le même ordre de réflexion doit-on craindre les risques d'une prise en charge médicale pure dans ces situations où exclure formellement un sarcome peut être difficile?
Les méthodes non opératoires aujourd'hui proposées dans le cadre des fibromes supposés bénins comme alternative à la chirurgie (ultrasons focalisés, embolisation…) sont-elles licites ?
Est-ce que l'hystéroscopie opératoire dans le but de traiter les myomes intra cavitaires est indemne de critiques dans le cadre de la méconnaissance du sarcome ?
Les nouvelles techniques chirurgicales mini invasives auxquelles il est légitime de recourir du fait de leur moindre contrainte tant pour la myomectomie que l'hystérectomie supposent-elles un risque spécifique lié au morcellement des pièces opératoires souvent nécessaire à leur extraction ?

Les réponses à ces différentes questions seraient plus simples si l'identification pré-opératoire des situations de risque étaient performantes, ce qui n'est malheureusement pas le cas aujourd'hui.
En tout état de cause des précautions spécifiques doivent impérativement être prises lorsque l'aspect échographique de certaines masses utérines semble suspects justifiant alors le recours en seconde intention à l'IRM et peut être au TEPSCAN.

Ainsi pourrait-on espérer :
- Mieux reconnaitre les situations où le risque du sarcome est élevé et le recours à la chirurgie de type laparotomique classique légitime.
- Récuser certaines indications aléatoires de myomectomie au bénéfice d'une hystérectomie réglée.
- Identifier les situations qui tout en n'excluant pas les techniques coelio-vaginales de moindre contrainte imposent le respect de certaines précautions techniques diminuant le risque éventuel de dissémination carcinologique.

Enfin et surtout éviter la multiplication d'interventions illégitimes au nom d'un risque sarcomateux hypothétique, voire irréaliste qui amène malheureusement un certain nombre de patientes asymptomatiques à subir des hystérectomies à la seule raison d'ouvrir le parapluie médico-chirurgical sans aucun fondement réaliste


2. Cancer de l'endomètre : reconnaitre et traiter les formes de mauvais pronostics
Pr. Anne-Sophie Bats (Paris)


Le cancer de l'endomètre est le premier cancer gynécologique qui touche principalement des femmes ménopausées.
Il s'agit d'une tumeur le plus souvent de bon pronostic en raison des métrorragies qui le révèlent à un stade précoce. Néanmoins, il existe des formes de mauvais pronostic, en rapport avec le grade élevé, la profondeur d'infiltration myométriale, la présence d'emboles vasculaires, le type histologique non endométrioïde et le stade.
La classification de l'ESMO distingue les cancers à haut risque de récidive (adénocarcinomes endométrioïdes de grade 3 infiltrant plus de 50% du myomètre, adénocarcinomes endométrioïdes avec emboles, adénocarcinomes séreux, carcinomes à cellules claires et carcinosarcomes (type II histologiques), stades >I).
Leur diagnostic repose sur la mise en évidence d'un épaississement endométrial avec confirmation histologique sur la biopsie d'endomètre en consultation ou le prélèvement d'endomètre (résection hystéroscopique, curetage) sous anesthésie générale.
Le bilan d'extension comporte une IRM abdomino-pelvienne remontant jusqu'à la veine rénale gauche permettant de préciser notamment la profondeur d'infiltration myométriale et la présence de ganglions pelviens ou lombo-aortiques suspects. Un scanner thoracique ou un TEP-scan se justifient en cas de stade >I.
Le traitement chirurgical comporte une hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale, un curage pelvien et lombo-aortique avec plus ou moins une omentectomie infracolique en cas de carcinome séreux ou à cellules claires avec composante séreuse.
Cette chirurgie peut dans certaines conditions être effectuée par chirurgie mini-invasive coelioscopique ou robotique.
Les traitements adjuvants reposent sur la radiothérapie externe, la curiethérapie +/- la chimiothérapie.


3. Les situations à risques après conisation
Dr. Xavier Carcopino (Marseille)


Prochainement en ligne


Patrick. Madelenat (Paris), Anne-Sophie Bats (Paris), Xavier Carcopino (Marseille)
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