Le GEMVI dans les congrès

Session Plénière 1 : Périmenopause et pathologies de l'endomètre

Session du 23 novembre 2018

1. Place du DIU dans la prise en charge des pathologies de l'endomètre
Dr. Thierry Harvey (Paris)


La prise en charge des pathologies de l'endomètre dans la période péri-ménopausique dépend de leur étiologie.
Les métrorragies ou ménométrorragies sont le principal symptôme nécessitant des explorations avant d'être qualifiées d'idiopathiques et d'éliminer les pathologies organiques aux premiers rangs desquelles, les hyperplasies, atrophies, polypes, endométrites, et cancer de l'endomètres représentent les principales étiologies.

En l'absence de cause organique, l'arsenal thérapeutique est médicochirurgical. Médical avec SIU au levonorgestrel (SIU LNG), progestatifs oraux macrodosés, anti-inflammatoires non stéroïdiens, acide tranexamique, sans oublier le traitement d'une carence martiale souvent associée. Coté chirurgical, souvent après échec des options médicales, le traitement peut être soit conservateur, par destruction de l'endomètre, soit non conservateur avec une hystérectomie.

Les hyperplasies atypiques endométriales sont à haut risque d'évolution vers le cancer, l'hystérectomie est la voie raisonnable. Mais …. La pré ou la périménopause sont parfois en balance avec … un désir … de maternité. Une évaluation en réunion multidisciplinaire type recours.
Cette prise en charge atypique impose une information sur le risque. Une IRM a la recherche d'un envahissement myométrial ou une atteinte ovarienne, un curetage pour l'évaluation du grade, puis la mise en place d'un SIU-LNG, une hystéroscopie à 6 mois. Puis une grossesse, une PMA, une conservation ovocytaire en sachant que l'hystérectomie est au bout du chemin.

Quelle place pour le DIU au cuivre … la poubelle ? Reste la place du SIU LNG. Délivrant quotidiennement 20 µg de LNG dans la cavité utérine, il permet une décidualisation de l'endomètre, utilisé au royaume uni depuis 2002 en cas de ménorragies et en 2004, comme protecteur de l'endomètre en cas de traitement hormonal de la ménopause.
Versus les progestatifs macrodosés le SIU LNG est plus efficace contre les récidives d'hyperplasies (1)
Un SIU LNG moins dosé libérant moins de LNG a été évalué dans une étude pilote dans l'hyperplasie de l'endomètre (2) selon la classification ancienne de 1994, comparant les patientes à risque élevé en préopératoire, 3 à 6 semaines et à faible risque sur 6 mois. Résultat 100% de réponse à 6 mois dans groupe à bas risque et 2/5 dans groupe préopératoire.

Cette classification a été reprise et simplifiée par l'OMS en 2014(3)
Autre point, l'hyperplasie de l'endomètre secondaire a un traitement par Tamoxifène chez les femmes ayant un cancer du sein.
L'équipe de la Cochrane a fait le point de la situation en 2015 (4).
4 essais randomisés contrôlés pour un total de 543 femmes, un brais traitement par SIU LNG 20µg/jour versus surveillance simple. On note une réduction des polypes de l'endomètre (OR 0.22) à la fois à 12, 24 et 60 mois, une réduction des hyperplasies à 24 et 60 mois (OR 0.13) mais pas de réduction de cancer de l'endomètre

La comparaison SIU LNG versus traitement chirurgical (endomètrectomie) montre une réduction des métrorragies de 26% mais non significative. En comparaison avec les ballonnets, plus d'aménorrhées (35% vs 0%), moins de récidives de ménorragies (0% vs 45%) et donc une meilleure satisfaction des femmes.
Le SIU LNG voit sa place augmentée dans l'adénomyose par amélioration de la symptomatologie sans changement du volume utérin.
Rapprochons nous des recommandations du collège royal anglais (5) dans la prise en charge des hyperplasies endométriales.

En conclusion, la place du DIU dans les pathologies de l'endomètre est hors de l'utérus pour les cuivres et dans l'utérus pour ceux contenant du LNG après examen de la cavité et sous surveillance stricte. L'arrivée de SIU moins dosés dans ces indications est en cours d'étude.

Bibliographie :
1. Orbo A, Arnes M, Vereide AB and Straume B. Relapse risk of endometrial hyperplasia after treatment with the levonorgestrel impregnated intrauterine system or oral progestogens.
BJOG 2016; 123: 1512-1519
2. Thoresen Sletten E., Arnes M, Vereide AB, Orbo Anne
Low-dose LNG-IUS as Therapy for Endometrial
Hyperplasia. A prospective cohort pilot study
anticancer research 2018; 38: 2883-2889
3. Sobczuk K, Sobczuk A. New classification system of endometrial hyperplasia WHO 2014 and its clinical implications. Menopause Rev 2017; 16(3): 107-111
4. Dominick S, Hickey M, Chin J, Su HI. Levonorgestrel intrauterine system for endometrial protection in women with breast cancer on adjuvant tamoxifen.Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 12. Art. No.: CD007245
5. Management of Endometrial Hyperplasia. Green-top Guideline No. 67 RCOG/BSGE Joint Guideline | February 2016


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2. Traitement du cancer de l'endomètre in situ
Pr. Martin Koskas (Paris)


Le traitement du cancer de l'endomètre au stade précoce demeure fondé sur l'hystérectomie avec annexectomie bilatérale.
Toutefois, chez les patientes en âge de procréer ayant un désir de grossesse à court ou moyen terme, l'alternative conservatrice peut être envisagée en cas d'hyperplasie atypique ou un adénocarcinome endométrial de type 1 de stade IA sans envahissement myométrial (grade 1, voire grade 2).

Cette prise en charge conservatrice doit être entreprise dans un centre spécialisé après avoir pris l'avis et renseigné le cas auprès du registre national PREFERE (PREservation de la FErtilité et cancer de l'Endomètre).
Le centre PREFERE est le centre de référence du traitement conservateur du cancer de l'endomètre. Il a notamment pour objectifs d'aider les praticiens envisageant de proposer cette prise en charge, mais également d'informer les patientes qui en bénéficient. Le site est consultable à l'adresse suivante : http://hupnvs.aphp.fr/centre-prefere (demande d'avis disponible en ligne).

Le traitement conservateur consiste à proposer un protocole conservant l'utérus, fondé sur un traitement hormonal permettant une régression de la lésion endométriale.
Le bilan pré-thérapeutique inclut au minimum une relecture des lames histologiques ayant fait le diagnostic de lésion endométriale, un bilan de fertilité et une IRM pelvienne vérifiant l'absence d'envahissement myométrial et d'atteinte annexielle ou ganglionnaire.

La prise en charge initiale débute par un échantillonnage endométrial par hystéroscopie opératoire. La résection complète en cas d'atteinte diffuse de la cavité n'est pas recommandée en raison du risque de synéchies, mais en cas de lésion polypoïde unique, une résection macroscopiquement complète (incluant la base d'implantation de la lésion) est nécessaire.
Le traitement médical associé consiste en l'administration d'un progestatif oral. Un dispositif intrautérin au levonorgestrel constitue théoriquement une alternative efficace puisqu'il présente l'intérêt d'une délivrance locale de progestatif en diminuant les effets secondaires des progestatifs oraux. Toutefois, plusieurs cas de progression avec dispositif intra-utérin au levonorgestrel ou de difficultés de surveillance liée la présence du dispositif intra-utérin ont été rapportés.

Des biopsies guidées par hystéroscopie à 3 et 6 mois puis tous les 3-4 mois sont effectués. La grossesse est autorisée après au moins 3 mois de traitement si la rémission des lésions est prouvée histologiquement.
Dans cette circonstance, il n'existe pas de contre-indication à une stimulation de l'ovulation sur le seul motif de l'antécédent de lésion endométriale cancéreuse ou pré cancéreuse.
L'hystérectomie est finalement indiquée en cas de progression des lésions tumorales, de non-rémission des lésions à 12 mois et en cas de succès ou abandon du projet de grossesse.

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3. THM, hyperplasies atypiques et cancer de l'endomètre
Pr. Léon Boubli (Marseille)


Le risque de cancer de l'endomètre chez des utilisatrices d'estrogènes est augmenté (RR 2.3) par rapport aux non utilisatrices.
Cet effet est particulièrement marqué après 10 ans et plus (RR 9,5). L'augmentation persiste dans les 5 ans après arrêt d'une estrogénotherapie isolée. Elle persiste même lorsque le traitement était interrompu de 5 à 7 jours par mois.

Cette constatation a conduit a associer un traitement progestatif à la supplémentation estrogénique.
Le traitement combiné (oestroprogestatif) avec au moins 12 jours de composante progestative par cycle réduit ce risque en comparaison avec l'estrogénothérapie isolée (RR 0.2; 95% C.I. 0.1–0.6). La réduction de risque est encore plus nette que le simple arrêt du traitement estrogenique.

En cas d'administration prolongée (au moins 6 ans ), l'administration continue oestroprogestative apparaît d'une meilleure sécurité endométriale que l'administration séquentielle (RR 0.59; 95% C.I.0.40–0.88 ).

Par ailleurs, l'effet hormonal est mieux connu, en matière de risque de cancérogenèse endométriale, faisant intervenir des modifications de voie de signalisation, ou d'inactivation très précoce de certains gènes (ex PTEN) dans l'état précurseur représenté par l'hyperplasie atypique.


Bibliographie :

- A.E. Schindler. Progestogen deficiency and endometrial cancer risk Maturitas 2009; 62:334–337
- Grady D, Gebretsadik Treatment T, Kerlikowske K, et al. Hormone replacement therapy and endometrial cancer risk: a metaanalysis. Obstet Gynecol 1995;85:304–13
- Lacey JV, Brinton LA, Lubin JH, Sherman ME. Endometrial carcinoma risks among menopausal estrogen plus progestogen and unopposed estrogen users in a cohort of postmenopausal women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005;14:1724–31
- Strom BL, Schinner R, Weber Al, et al. Case control study of postmenopausal hormone replacement therapy and endometrial cancer. Am J Epidemiol 2006;164:775–86.
- Chuback J, Doherty JA, Cushing-Hangen KL, et al. Endometrial cancer risk in estrogen users after switching to estrogen-progestin therapy. Cancer Causes Control 2007; 18:1001–7.
-Doherty JA, Cushing-Hangen KL, Saltzmann BS, et al. Long-term use of postmenopausal estrogen and progestin hormonal replacement therapy and the risk of endometrial cancer. Obstet Gynecol 2007; 197:139.


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Thierry Harvey (Paris), Martin Koskas (Paris), Léon Boubli (Marseille)
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