Le GEMVI dans les congrès

Session plénière 4: Os et ménopause

Session du 24 novembre 2018

1. Influence des facteurs nutritionnels sur le risque de fractures
Pr. Patrice Fardellone (Amiens)


L'os est un organe complexe composé essentiellement de protéines et de calcium ce qui induit que la nutrition joue un rôle très important dans sa formation et le maintien de son intégrité.
Le calcium est apporté uniquement par l'alimentation. La quantité nécessaire recommandée varie au cours de la vie. Elle est de 1200 mg par jour pendant les périodes où les besoins sont les plus important : l'adolescence et la personne âgée, et de 800 à 900 mg chez l'adulte.
Si les apports en calcium sont insuffisants, le calcium nécessaire pour maintenir la calcémie dans une fourchette très étroite sera puisé dans le squelette au risque de l'appauvrir si la situation perdure. Cela se fera grâce à un hyperparathyroïdisme secondaire augmentant la résorption osseuse qui augmentera le risque d'ostéoporose.
La vitamine D favorise l'absorption digestive active du calcium et la minéralisation de l'os nouvellement formé. Elle est produite essentiellement au niveau de la peau sous l'effet des rayons ultra-violets B et dans une moindre mesure, elle provient également de l'alimentation. Le statut en vitamine D est évalué par le dosage sérique de la 25OHvitamine D, forme de dosage inactive de la vitamine D. Les concentrations normales se situent entre 30 et 50 ng/ml soit 75 à 125 mmol/L. Des apports quotidiens en vitamine D de 800 à 1200 UI par jour sont nécessaire pour normaliser le statut en vitamine D des sujets dont le statut est insuffisant. D'une façon générale il vaut mieux privilégier la vitamine D3 d'origine animale que la vitamine D2 d'origine végétale.

Il existe deux situations en ce qui concerne la supplémentation en vitamine D. En population générale, c'est-à-dire chez des sujets qui sont bien portants, une supplémentation en vitamine D, sans dosage préalable, peut être administrée quand il existe un risque d'insuffisance en vitamine D : femmes institutionnalisées, enfant et adolescentes, femme enceinte durant le troisième trimestre, femmes à la peau foncées, femmes portent des vêtements couvrants ou ne sortant pas de chez elles, et d'une façon générale toutes personnes de 70 ans et plus.

L'os est riche en collagène de type 1 et la nutrition devra apporter 1 gr par kg de protéines par jour, voire 1,5 gr dans les situations d'hypercatabolisme chez la personne âgée : infections, fractures, escarres… En cas d'apports insuffisants, la personne âgée sera exposée au risque de sarcopénie, de chutes et de fractures.


Bibliographie :

1- Hiligsmann M, Fardellone P, Reginster JY. Promoting the consumption of dairy products for fracture prevention: A good value for money? Joint Bone Spine. 2017; pii:S1297-319X(17)30199-9
2- Fardellone P, Séjourné A, Blain H, Cortet B, Thomas T; GRIO Scientific Committee. Osteoporosis: Is milk a kindness or a curse? Joint Bone Spine. 2017; 84:275-81
3- Fardellone P, Cotté FE, Roux C, Lespessailles E, Mercier F, Gaudin AF. Calcium intake and the risk of osteoporosis and fractures in French women. Joint Bone Spine. 2010; 77:154-8
4- Fardellone P, Brazier M, Kamel S, Guéris J, Graulet AM, Liénard J, Sebert JL. Biochemical effects of calcium supplementation in postmenopausal women: influence of dietary calcium intake. Am J Clin Nutr. 1998; 67:1273-8



2. Impact des MICI sur le tissu osseux et le risque de fracture
Dr. Karine Briot (Paris)


1. Ostéoporose et risque de fracture au cours des MICI
La prévalence de l'ostéoporose est rapportée entre 30 et 70 % des patients atteints de MICI (1-2). Ces chiffres s'expliquent par ces études ont été conduites dans des populations sévères suivies dans des centres spécialisés.
Des analyses réalisées dans des bases de données nationales ont montré une prévalence plus faible, comprise entre 5 et 15 % (2). Il existe une augmentation du risque de fracture chez les patients ayant des MICI, surtout chez les sujets âgés. Dans une étude cas-témoins portant sur 6 027 sujets avec entérocolite (âge moyen 36 ans pour les maladies de Crohn et 42 ans pour les RCH) et 60 270 contrôles, le risque de fracture ostéoporotique est augmenté de 40 % (3).

2. Physiopathologie et facteurs de risque d'ostéoporose
L'origine de l'ostéoporose chez les patients atteints de MICI est multifactorielle. Le rôle de l'inflammation sous-jacente liée à la maladie est important.
Des modèles de colite inflammatoire ont montré que la perte osseuse observée précocement était liée à l'activation du système RANK-RANKL et qu'elle était réversible lors de l'administration de l'ostéoprotégérine (OPG).
Chez les patients ayant une maladie de Crohn, il existe une diminution de la densité minérale osseuse avant tout traitement anti-inflammatoire suggérant que l'inflammation systémique non traitée est responsable d'une densité osseuse basse chez ces patients.
A l'inverse, chez les patients jeunes guéris de la maladie inflammatoire par résection intestinale et anastomose iléo-anale, la densité osseuse évolue favorablement.

La corticothérapie est le facteur de risque osseux essentiel. Près de 35 % des patients atteints de MICI prennent des corticoïdes dans l'année suivant le diagnostic.
L'indice de masse corporelle (IMC) basse influence également la densité osseuse et son évolution par l'effet des contraintes mécaniques.
Les carences en calcium et en vitamine D liées aux troubles nutritionnels et aux résections intestinales, peuvent favoriser la perte osseuse. La prévalence de la carence en vitamine D est élevée dans les entérocolites, proche de 80%, favorisée par l'inflammation et la malabsorption digestive (4).

3 – Évaluation et prise en charge du risque de fracture
Il n'existe pas de recommandation française spécifique concernant la prise en charge du risque osseux au cours des MICI.
Les dernières recommandations internationales pour les patients avec entérocolites sont celles de de l'American Gastroenterology Association qui datent de 2003 (5).
On peut donc se rapprocher des recommandations de prévention et traitement de l'ostéoporose cortico-induite actualisées en 2012 conduites sous l'égide de société savantes dont la Société Nationale Française de Gastro-Entérologie (6).
Compte tenu de la prévalence de l'ostéoporose, il est recommandé de réaliser une ostéodensitométrie chez les patients atteints de MICI avec des facteurs de risque tels que l'antécédent personnel de fracture non traumatique, une corticothérapie orale de plus de 3 mois et systématiquement chez les sujets de plus de 50 ans.

Une méta-analyse conduite à partir de 19 essais randomisés contrôlés utilisant les bisphosphonates, la calcitonine, le calcium, la vitamine D et l'activité physique a montré que seuls les bisphosphonates étaient efficaces pour augmenter la densité osseuse chez les patients atteints de MICI par rapport aux contrôles à tous les sites, avec une diminution significative du risque de fracture vertébrale de 62 % (7).
Le faible nombre d'essais randomisés limite l'interprétation de cette méta-analyse. Cette étude rapporte une bonne tolérance en particulier digestive, sans augmentation du risque de poussée digestive avec l'utilisation des amino-bisphosphonates.
Enfin, les études observationnelles ont montré que les anti-TNFα ont des effets bénéfiques sur le remodelage osseux et la densité osseuse chez les patients avec MICI. Il n'existe pas d'études portant sur l'effet anti-fracturaire des anti-TNFα dans les entérocolites.


Bibliographie :

1. Leslie WD, Miller N, Rogala L, Bernstein CN. Body mass and composition effect bone density in recently diagnosed inflammatory bowel disease : the Manitoba IBD Cohort Study. Inflamm Bowel Dis 2009; 15:39-46
2. Schoon Ej, van Nunen AB, Wouters RS, Stockbrugger RW, Russel MG. Osteopenia and osteoporosis in Crohn's disease: prevalence in a Dutch population-based cohort. Scand J Gastroenterol Suppl 2000; 232:43-47
3. Bernstein CN, Blanchard JF, Leslie W, Wajda A, Yu BN. The incidence of fracture among patients with inflammatory bowel disease. A population-based cohort study. Ann Intern Med. 2000; 133:795-9
4. Leslie WD, Miller N, Rogala L, Bernstein CN. Vitamin D status and bone density in recently diagnosed inflammatory bowel disease: the Manitoba IBD Cohort Study. Am J Gastroenterol. 2008; 103(6):1451-9
5. Bernstein CN, Leslie WD, Leboff MS. AGA technical review on osteoporosis in gastrointestinal diseases. Gastroenterology 2003; 124:795-841



3. Impact de la chirurgie bariatrique sur le tissu osseux et le risque de fracture
Pr. Eric Lespessailles (Orléans)


La chirurgie bariatrique est le traitement le plus efficace de l'obésité sévère (IMC >40kg/m²).
Elle est associée à une perte de poids durable et à une amélioration des comorbidités associées comme le diabète ou l'hypertension.
Les procédures les plus utilisées actuellement sont le by-pass gastrique (RYGB), la « sleeve » gastrectomie (SG) et l'anneau gastrique ajustable. En dépit des difficultés des mesures d'évaluation de densité osseuse chez ces patients, les procédures modernes de chirurgie bariatrique semblent avoir des effets négatifs sur l'homéostasie du squelette qui peuvent persister plusieurs années et varient selon le type de procédure.
Les mécanismes possiblement à l'origine de perte osseuse dans ce contexte font l'objet de cette revue ainsi que les implications dans la prise en charge de la santé osseuse des patients traités par chirurgie bariatrique.

Les implications cliniques pour la prise en charge de l'ostéoporose et le risque de fracture restent encore imprécises. Cependant, les recommandations thérapeutiques chez ces patients incluent des supplémentations calciques et en vitamine D énergiques ainsi qu'un suivi densitométrique.

La progression spectaculaire de l'obésité à l'échelle mondiale a conduit à l'utilisation croissante de la chirurgie bariatrique. Bien que les procédures chirurgicales soient associées à des effets bénéfiques indiscutables sur de nombreux paramètres cardiaques et métaboliques, les possibles effets indésirables sur le métabolisme osseux et leur retentissement à long terme sur la santé du squelette osseux doivent être pris en considération.
Bien qu'il soit particulièrement complexe de mesurer la densité osseuse dans les populations obèses, il est désormais acquis que les interventions les plus récentes de chirurgie bariatrique ont des effets négatifs sur l'homéostasie du tissu osseux qui persistent plusieurs années après la chirurgie, comme les effets bénéfiques, les effets négatifs varient selon le mode de procédure chirurgical utilisé.

Les effets négatifs sur le tissu osseux du RYGB, de la SG et de la DBP apparaissent plus importants que ceux associés aux procédures chirurgicales purement restrictives tel que la mise en place du LAGB.
Si la perte osseuse, variable selon les procédures, conduit à une augmentation du risque de fracture de fragilité, en particulier pour les procédures malabsorptives et mixtes, les mécanismes précis qui induisent cette fragilité méritent plus d'éclaircissement.

Il existe des recommandations internationales concernant la prise en charge médicale des patients ayant bénéficié de la chirurgie bariatrique. Certaines recommandations ciblant le tissu osseux ont été rapportés. Cependant aucune recommandation émanant de sociétés savantes françaises n'ont été établies sur ce point précis.

A l'avenir et comme dans d'autres domaines, une meilleure connaissance des interactions entre l'os, la graisse, le muscle, le cerveau et l'intestin permettra une meilleure appréhension de la problématique évoqué dans cet exposé.

A RETENIR
• Les sujets obèses sont à risque de carence nutritionnelles multiples, en particulier de carence en vitamine D avant la chirurgie bariatrique
• La chirurgie bariatrique induit une carence calcique et vitaminique D conduisant à une hyperparathyroïdie secondaire
• Une augmentation des marqueurs du remodelage osseux est également constatée après chirurgie bariatrique. Les marqueurs de résorption sont plus affectés que ceux de la formation, la traduction est donc une perte osseuse nette
• Une perte osseuse, variable selon les procédures (corrélée positivement à la perte de poids en excès), est associée à la chirurgie bariatrique.
• Le risque de fracture est probablement augmenté bien que ce risque puisse ne pas être associé à la chirurgie par elle-même
• Le risque de fracture pourrait être spécifique de site osseux, et plus important en cas de procédures malabsorptives.
• Une évaluation de la santé osseuse et du risque de fracture est à considérer en particulier chez les sujets ayant déjà des facteurs de risque de fracture préexistants


Bibliographie :

1. Brzozowska MM, Sainsbury A, Eisman JA, Baldock PA, Center JR. Bariatric surgery, bone loss, obesity and possible mechanisms: Bariatric surgery and bone. Obes Rev 2013; 14:52–67
2. Busetto L, Dicker D, Azran C, et al. Practical Recommendations of the Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity for the Post-Bariatric Surgery Medical Management. Obes Facts 2017; 10:597–632
3. Heber D, Greenway FL, Kaplan LM, Livingston E, Salvador J, Still C. Endocrine and Nutritional Management of the Post-Bariatric Surgery Patient: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:4823–43
4. Lalmohamed A, de Vries F, Bazelier MT, Cooper A, van Staa T-P, Cooper C, et al. Risk of fracture after bariatric surgery in the United Kingdom: population based, retrospective cohort study. BMJ 2012; 345:e5085–e5085
5.Lespessailles E, Toumi H. Vitamin D alteration associated with obesity and bariatric surgery. Exp Biol Med 2017; 242:1086–94
6. Mechanick J, Youdim A, Jones D, et al. Clinical Practice Guidelines for the Perioperative Nutritional, Metabolic, and Nonsurgical Support of the Bariatric Surgery Patient-2013 Update: Cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Endocr Pract 2013; 19:337–72
7. Nakamura KM, Haglind EGC, Clowes JA, et al. Fracture risk following bariatric surgery: a population-based study. Osteoporos Int 2014; 25:151–8
8.Scibora LM, Ikramuddin S, Buchwald H, Petit MA. Examining the Link Between Bariatric Surgery, Bone Loss, and Osteoporosis: a Review of Bone Density Studies. Obes Surg 2012; 22:654–67
9. Yu EW, Bouxsein ML, Roy AE, et al. Bone Loss After Bariatric Surgery: Discordant Results Between DXA and QCT Bone Density: QCT and DXA bone density after bariatric surgery. J Bone Miner Res 2014; 29:542–50
10. Zhang Q, Chen Y, Li J, et al. A meta-analysis of the effects of bariatric surgery on fracture risk: Bariatric surgery and fracture. Obes Rev 2018. doi:10.1111/obr.12665.




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