Le GEMVI dans les congrès

Troubles du désir et/ou du plaisir à la ménopause : conduite à tenir.

Session du 02 octobre 2009

Cas clinique : Madame T. Nan…, âgée de 56 ans, vient à la consultation pour des troubles du désir et du plaisir qu'elle attribue à sa ménopause.

- Antécédents familiaux : RAS

- Antécédents personnels :
• Primo-infection tuberculeuse à 7 ans,
• Herpès génital
• Tendance dépressive suite à des problèmes conjugaux (suspicion d'infidélité) il y a 10 ans

- Au plan gynécologique :
• Nullipare malgré une prise en charge en AMP ; elle n'a jamais pris de contraception
• Ménopausée à 50 ans ; elle a pris un THM par association combinée d'estradiol 17 béta+ NETA qui a été arrêté il y a 4 mois.

- Mode de vie :
• Elle ne fume pas
• Elle est mariée à Monsieur G… âgé de 55 ans, consultant en relations humaines depuis 28 ans.

Le couple n'a pas eu de rapport sexuel depuis un an car elle souffre lors des essais d'intromission.
Cela est extrêmement douloureux et la dyspareunie s'est aggravée ces derniers temps. Elle signale, par ailleurs, que depuis 10 ans, suite à l'infidélité conjugale, elle a présenté des difficultés sexuelles.

- L'examen général est normal. Le poids est de 48 kg pour 1m59.

- Examen gynécologique :
• Seins : RAS, pilosité normale
• Vulve: clitoris enfoui, petites lèvres rétractées
• Spéculum : impossible à mettre en raison de la douleur
• Spéculum de vierge : pas d'anomalie du col, mais il existe une sécheresse et une atrophie vaginale.
• TV à 2 doigts : impossible, contraction musculaire et vestibule étroit
• TV à 1 doigt possible, col très postérieur, Releveurs de l'anus bien contractiles à 4/5.
• En fin d'examen : fissure provoquée

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Commentaires :

La conduite diagnostique et thérapeutique du symptôme sexuel ne doit pas s'arrêter au seul problème médical.
L'approche doit être MPSC : Médicale, Personnelle, Socio-professionnel et du couple (Diapositive 1).
Après l'entretien rappelant les antécédents familiaux et personnels, il faut détailler l'anamnèse du symptôme et faire un examen gynécologique.
A la fin de la consultation, nous conseillons de dessiner un cercle et de discuter avec la patiente selon la méthode MPSC :

1/ Des problèmes médicaux :
Evoquer en premier lieu, les problèmes médicaux est indispensable et constitue le pré-requis à toute prise en charge sexologique.
Pour cette observation nous avons constaté des anomalies anatomiques évoquant très fortement le diagnostic de lichen scléreux atrophique (enfouissement clitoridien, rétraction des petites lèvres, sténose orificielle vulvaire et vestibulaire).
Le diagnostic est histologique et doit être fait sur biopsie vulvaire faite à la punch biopsie ou à la pince sous anesthésie locale.
Nous conseillons de la faire dans un 2° temps après avoir rassuré la patiente et envisager l'approche sexologique globale MPSC. De plus pour cette patiente doit être évoquées des conséquences liées à la ménopause avec atrophie et sécheresse.

2/ L'évaluation personnelle des problèmes sexuels :
Elle doit faire envisager :
- Le passé avec l'éducation, la religion, l'apprentissage de la sexualité, les expériences, et les éventuels traumatismes (abus sexuel ?)
- Le présent : anxiété, culpabilité, dépression ?

3/ Le Social :
Existe-t-il des difficultés professionnelles, familiales, une notion d'insécurité ?

4/ Le couple :
Evolution de la vie de couple, les habitudes, le rôle du partenaire qui lui-même peut avoir des difficultés sans parler des authentiques conjugopathies.

L'évaluation pour ce cas clinique de l'approche MPSC est représenté par le tableau suivant (Diapositive 2), ce qui donne les méthodes et indications thérapeutiques.

La biopsie ayant révélé un lichen scléreux, un traitement dermo-corticoïdes prolongé est prescrit.
On peut débuter le traitement par une crème à activité très forte : Dermoval* crème à 0.05% : 2 applications par jour pendant une semaine, puis 1 application par jour pendant 1 mois, puis 1 application tous les 2 jours pendant un mois puis une application 1 à 2 fois par semaine pendant un mois.
Le relais sera pris par un dermo-corticoide d'action moins forte type Diprosone* : 1 à 2 application par semaine en fonction des symptômes.

L'insuffisance estrogénique responsable de la sécheresse vaginale peut être traitée par un THM par voie générale ou un traitement local (Trophicrème*, Gydrelle*, Colpotrophine*)

Il faut conseiller à la patiente un soutien psychologique pour gérer sa dépression, et traiter sa conjugopathie.

En conclusion, le gynécologue est en première ligne pour la prise en charge des problèmes sexuels de la femme et du couple.
La conduite thérapeutique fondée sur l'évaluation MPSC permet de mieux comprendre si il y a besoin d'une prise en charge multidisciplinaire.
Les progrès de la pharmacopée (molécules améliorant le désir, androgènes, molécules en phase 3) devraient permettre dans le future de proposer des traitements médicamenteux mieux adaptés aux symptômes.

Vous pouvez consulter, la Mise au Point sur : Androgènes et sexualité


Patrice Lopès (Nantes)
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