Le GEMVI dans les congrès

Session Plénière 5 : Peut-on éviter l'hystérectomie?

Session du 24 novembre 2018

1. Prolapsus génital : enlever ou garder l'utérus ?
Dr. Thibault Thubert et Pr.Patrice Lopès (Nantes)


Nombreuses sont les femmes présentant un prolapsus génital.
11% des femmes auront recours à une chirurgie de l'incontinence ou du prolapsus au cours de leur vie.

Le choix de la techniques chirurgicales dans le cadre du traitement d'un prolapsus génital dépendra des caractéristiques des patientes et de leur prolapsus, d'une discussion entre le praticien et la patiente menant à un choix éclairé de cette dernière.
La problématique de la réalisation ou non d'une hystérectomie dans le cadre d'une cure de prolapsus est une question en suspens depuis de nombreuses années (1).

La réalisation d'une hystérectomie concomitante permet-elle de meilleurs résultats anatomiques et fonctionnels ? modifie-t-elle la morbidité per et post opératoire ? Diminue-t-elle le risque futur de lésions utérines néoplasiques….

A ce jour, de nombreuses études aux qualités méthodologiques modérées ont été réalisées pour évaluer l'intérêt en termes de résultats anatomiques/fonctionnels d'une préservation utérine lors d'une chirurgie du prolapsus.
Une récente méta-analyse publiée en 2018 dans l'American Journal of Gynecology and Obstetrics analysait l'intérêt d'une hystérectomie selon le type de chirurgie (2). Quel que soit l'abord et la technique chirurgicale, les auteurs ne retrouvaient pas de différence significative sur les résultats anatomiques à court et moyen terme.
En revanche, aussi bien pour la promontofixation par voie haute que pour la chirurgie par voie basse avec prothèse, Meriwether et al. (2) concluaient à une supériorité de la préservation utérine en terme de temps opératoire, de perte sanguine, d'exposition prothétique et de reprise chirurgicale pour exposition prothétique.
Cependant, aux USA et dans les pays étrangers, il s'agit principalement d'hystérectomie totale en cas de promontofixation avec hystérectomie concomitante.
Cette pratique est différente de la nôtre avec une majorité d'hystérectomie subtotale. Seuls 2 essais comparatifs non randomisés ont évalué cette pratique (3,4).
- L'essai prospectif portant sur une petite cohorte de 45 patientes avec un suivi à court terme (12 mois) semblaient retrouver une diminution des récidives de prolapsus de l'apex (&#8805; stade 2) en cas d'hystérectomie subtotale (10% vs 46,7%, p<0,01) (4). Les résultats fonctionnels subjectifs basés sur le PGI-I semblaient également être en faveur de l'hystérectomie subtotale. Aucune érosion n'avait été retrouvée dans les deux groupes.
- L'autre essai rétrospectif portant sur 310 patientes semblait ne pas retrouver de différence en termes de résultats anatomiques entre le groupe hystérectomie subtotale et absence d'hystérectomie (3). En revanche un antécédent d'hystérectomie, obligeant à une fixation de la prothèse au fond vaginal était associé à de moins bons résultats anatomiques avec un taux de rectocèle plus important.

La question de la préservation utérine soulève la question du risque histologique encouru par les patientes.
Une étude rétrospective portant sur 644 patientes ayant bénéficié d'une chirurgie du prolapsus avec hystérectomie a analysé les résultats histologiques des patientes selon leur symptômes (métrorragies) et leur statut ménopausique (5). Chacune des patientes présentant des symptômes avaient bénéficié d'une exploration préopératoire comportant une échographie pelvienne plus ou moins une biopsie d'endomètre. Les autres n'avaient pas eu d'exploration.
Chez les femmes ménopausées symptomatique, les auteurs rapportaient un taux d'anomalies histologiques à type d'hyperplasie ou de cancer de l'endomètre de 13% alors que chez les patientes ménopausées asymptomatiques, ce taux était de 3%.
Une autre étude Française (6) a évalué l'intérêt d'une biopsie d'endomètre systématique. Elle rapportait un cas de cancer de l'endomètre (0,8%) pour 152 biopsies réalisées.

En France, les recommandations encouragent la réalisation d'un frottis cervico-vaginal (25-65 ans) et d'une échographie pelvienne systématique dans le bilan préopératoire.

Hormis la modification des caractéristiques opératoires et du taux d'exposition prothétique (dans le cadre des hystérectomies totales voie basse ou voie haute), la préservation ou la réalisation d'une hystérectomie ne semble pas avoir d'impact majeur sur les résultats de la chirurgie du prolapsus.
Ainsi, en analysant les facteurs influençant la décision d'hystérectomie, plusieurs auteurs, ont mis en avant la place prépondérante de la patiente dans ce choix (7). Il repose sur trois principaux éléments que sont l'information apportée par son médecin, le risque de complication opératoire et le risque de néoplasie utérine ultérieure.
Korbly et al. (8) retrouvaient que si le praticien annonçait aux patientes des résultats anatomiques/fonctionnels identiques en cas d'hystérectomie, 20% d'entre elles choisiraient l'hystérectomie et 36%, la préservation utérine.
En revanche, s'il leur annonçait une diminution des résultats anatomiques/fonctionnels avec l'hystérectomie, il n'y aurait plus que 11% qui la souhaiterait.
La persistance de désir de grossesse et l'appréhension d'une altération de la sexualité font également partis des arguments des patientes pour une préservation utérine.

Afin de pouvoir pleinement répondre aux questions de l'impact de l'hystérectomie dans la cure de prolapsus génitale, il faudrait envisager des essais randomisés bien menés avec un suivi au long cours.


Bibliographie :

1. Debodinance P, Fatton B, Lucot J-P. [Should a hysterectomy be carried at the same time as surgery for a prolapse by vaginal route?]. Progres En Urol J Assoc Francaise Urol Soc Francaise Urol 2009; 19(13):1060&#8209;73
2. Meriwether KV, Antosh DD, Olivera CK, et al. Uterine preservation vs hysterectomy in pelvic organ prolapse surgery: a systematic review with meta-analysis and clinical practice guidelines. Am J Obstet Gynecol 2018; 219(2):129&#8209;146.e2
3. Bojahr B, Tchartchian G, Waldschmidt M, Schollmeyer T, De Wilde RL. Laparoscopic sacropexy: a retrospective analysis of perioperative complications and anatomical outcomes. JSLS 2012; 16(3):428&#8209;36
4. Gracia M, Perelló M, Bataller E, et al. Comparison between laparoscopic sacral hysteropexy and subtotal hysterectomy plus cervicopexy in pelvic organ prolapse: A pilot study. Neurourol Urodyn 2015; 34(7):654&#8209;8
5. Frick AC, Walters MD, Larkin KS, Barber MD. Risk of unanticipated abnormal gynecologic pathology at the time of hysterectomy for uterovaginal prolapse. Am J Obstet Gynecol 2010; 202(5):507.e1-4
6. Bohoussou E, Adjoussou SA, Letouzey V, Fatton B, de Tayrac R. [Should we perform intra-operative endometrial biopsy during pelvic reconstructive surgery with uterine preservation?]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2014; 43(1):40&#8209;5
7. Anglim B, O'Sullivan O, O'Reilly B. How do patients and surgeons decide on uterine preservation or hysterectomy in apical prolapse? Int Urogynecology J 2018; 29(8):1075&#8209;9
8. Korbly NB, Kassis NC, Good MM, et al. Patient preferences for uterine preservation and hysterectomy in women with pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 2013; 209(5):470.e1-6



2. Pathologie endométriale péri-ménopausique : la juste place de l'endométrectomie
Pr. Daniel Raudrant (Lyon)


A la quarantaine, 30% des femmes présentent des ménorragies ou des ménométrorragies fonctionnelles. La plupart ont un utérus normal ou subnormal et pas de trouble de la coagulation.
C'est le « heavy menstrual bleeding » des Anglo-Saxons.
Les définitions sont variables : plus de 80 ml par cycle ou un score de Higham supérieur à 100.
Ces ménorragies sont souvent appréciées subjectivement et non quantifiées.
Les saignements idiopathiques fonctionnels correspondent à des utérus normaux ou subnormaux. On inclut également les polypes et les adénomyoses superficielles.
Sont exclus les fibromes, les endométrioses pelviennes et les adénomyoses de toute la paroi.

Il y a des recommandations professionnelles (CNGOF 2008) pour le traitement de ces saignements (1) :

1) Le DIU au Levonorgestrel (Miréna®), ou l'acide tranexamique (Exacyl®)
2) Destruction de l'endomètre en l'absence de désir de grossesse
3) L'hystérectomie.

Les modes de destructions de l'endomètre sont classés en technique de première génération et de deuxième génération.
• La première génération correspond à l'hystéroscopie opératoire. Il s'agissait initialement du résecteur à prostate avec une perfusion de glycocolle et l'utilisation de courant monopolaire. On pouvait soit réséquer la cavité, soit la coaguler avec un Roller Ball.
Ces techniques ne doivent plus être utilisées car elles exposent au Turp syndrome lié au passage du glycocolle dans le sang induisant une hyponatrémie ou un coma hyper amoniémique par dégradation du glycocolle.
Les nouveaux résecteurs hystéroscopiques utilise le courant bipolaire. Le fluide est du sérum physiologique et les nouveaux appareils sont de plus petite taille, adaptée à la taille de l'utérus
Les accidents sont devenus rares :
- la perforation utérine avec le résecteur est de l'ordre de 1%, nécessitant une simple surveillance.
- La perforation d'un organe creux de voisinage, intestin le plus souvent est exceptionnelle. Elle ne peut survenir qu'en cas de perforation utérine avec l'électrode du résecteur activée
Si c'est le cas, il faut prévoir une cœlioscopie immédiate pour vérifier l'absence de plaie d'un organe creux.

• Les dispositifs de deuxième génération sont apparus il y a 20 ans. Ils ont été perfectionnés. IL s'agit d'application d'un dispositif intra utérin sans hystéroscopie.
Les dispositifs les plus utilisés sont le Thermachoice® avec un ballonnet gonflé de liquide qui s'adapte à la forme de la cavité et brûle l'endomètre.
L'appareil le plus sophistiqué actuellement est le Novasure® de Hologic, système de destruction de l'endomètre par radio fréquence avec mesure de l'impédance, adaptable à la taille de l'utérus avec une sécurité en cas de perforation.
L'utilisation du Thermachoice ou du Novasure nécessite un contrôle de l'endomètre avant destruction : au minimum une pipelle endo-cavitaire, au mieux une hystéroscopie avec prélèvement de l'endomètre.
Ces deux techniques ont des résultats similaires sur l'aménorrhée, le risque d'endométrectomie ou de résection itérative et le risque d'hystérectomie secondaire.

Le risque d'hystérectomie secondaire ou de procédure itérative dépend de l'âge de la patiente: plus elle est jeune, plus le taux d'hystérectomie secondaire sera élevé.

Une revue de la Cochrane Database a repris les études randomisées comparant les techniques de destruction de l'endomètre et l'hystérectomie pour les ménorragies idiopathiques (2) . Les résultats sont en faveurs de l'hystérectomie pour l'amélioration des saignements et la répétition des procédures.
Ce résultat parait évident « on enlève l'utérus qu'une fois ».
Les résultats sont en faveur de l'endométrectomie pour les complications majeures et mineures qu'il s'agisse de sepsis, des transfusions ou des hématomes.
Le taux de satisfaction est élevé pour les deux procédures, l'endométrectomie est moins couteuse que l'hystérectomie mais les traitements itératifs ou l'hystérectomie secondaire rendent les coûts similaires.

Les études de coût et de qualité de vie selon les traitements des ménorragies fonctionnelles sont toutes en faveur du stérilet au LévonorgestrelL (3).
Le résultat à cinq ans pour le coût et la qualité de vie est le suivant :
1. le stérilet au Levonorgestrel pour le coût et l'amélioration de la qualité de vie.
2. l'hystérectomie pour la qualité de vie obtenue mais le coût est élevé.
3. la résection ou la destruction de l'endomètre avec avantage pour le coût et score de qualité de vie moins élevé que l'hystérectomie.

On peut prendre comme conclusions celles de l'article de JC Sencer (4) : "Pour celles qui refusent le stérilet, la préférence des patientes doit guider la décision"


Bibliographie :

1. Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge des ménométrorragies en pré ménopause. CNGOF 2008 (http://www.cngof.fr)
2. Endometrial resection and ablation versus hysterectomy for heavy menstrual bleeding (review). Cochrane database Syst Rev 2013, Issue 11, CD000329
3. Hysterectomy, endometrial ablation, and levonorgestrel releasing intrauterine system (MIRENA) for treatment of heavy menstrual bleeding : cost effectiveness analysis. BMJ 2011; 26;342:d2202
4. Spencer JC, Louie M, Moulder JK, et al. Cost-effectiveness of treatments for heavy menstrual bleeding. Am J Obstet Gynecol. 2017; 217(5):574.e1-e9



3. Adénomyose : Peut-on éviter l'hystérectomie ?
Pr Claude Hocké (Bordeaux)


L'adénomyose est définit par une pathologie de l'interface endomètre / myomètre ; son diagnostic de référence est histologique. Il s'agit de la présence de glandes et de stroma endométrial dans le myomètre sur une profondeur supérieure à 2,5 mm avec hypertrophie périphérique du muscle lisse.

Cette pathologie touche 1% des femmes typiquement diagnostiquées entre 40 et 50 ans. La fréquence histologique est variable, l'adénomyose étant retrouvée dans 39% des hystérectomies et dans 20 à 30% des femmes infertiles sur les techniques d'imagerie.
Les facteurs de risques de l'adénomyose sont la multiparité, l'endométriose, les fibromes, l'hyperplasie endométriale. Sa physio pathologie correspond essentiellement à une origine endométriale par rupture de la lame basale et pénétration directe dans le myomètre.

L'adénomyose a une symptomatologie variable. Elle est asymptomatique dans 50% des cas. Les symptômes peuvent associés des ménorragies (50%), des dysménorrhées (30 à 50%) et une infertilité

Les stratégies thérapeutiques :
Le traitement de référence de l'adénomyose reste l'hystérectomie, en particulier chez la femme ménopausée ou en périménopause.
Cependant, des techniques conservatrices peuvent être utilisées afin d'éviter ce geste radical et en particulier chez les patientes souhaitant toujours une gestation.
Ces méthodes conservatrices peuvent être classées en :
- Traitements médicaux : agoniste de LHRH, SIU au lévonorgestrel, progestatifs, contraceptifs oraux, SPRM, anti-aromatases – ces traitements médicaux sont souvent réalisés en 1ère intention.
- Traitement médico-chirurgical : il s'agit d'utiliser un traitement médical pendant une période de 3 à 6 mois en pré-opératoire ou en post-opératoire d'une chirurgie conservatrice ;
- Traitements interventionnels conservateurs : ils sont soit radiologiques comportant essentiellement l'embolisation des artères utérines et les ultrasons focalisés guidés par IRM ou échographie, soit chirurgicaux et correspondent à une endométrectomie ou à une adénomyomectomie.

• Les agonistes de la LH-RH :
Ils agissent par hypo-estrogénie. Leur durée optimale de traitement est de 6 mois.
Chez les patientes ne souhaitant pas de grossesse, ce traitement peut être poursuivi soit avec une add-back thérapie, soit en espaçant les injections toutes les 6 semaines au lieu de 4 soit en diminuant les doses de moitié lorsque l'agoniste est utilisé par voie nasale.
En cas d'AMP, les protocoles proposés, si la réserve ovarienne de la patiente est normale, sont des protocoles longs ou ultra longs en utilisant les analogues de la LHRH.

• Le SIU au lévonorgestrel :
Il a un effet significatif chez les patientes adénomyosiques. Chez les patientes qui ne souhaitent pas de grossesse, il s'agit du traitement de 1ère intention. Ce dispositif réduit significativement les ménorragies (99%), les dysménorrhées et le volume utérin (-27% à 3 mois). Le taux de satisfaction global à 3 ans est de 72,5% (Farquhar).
Il peut être associé à une endométrectomie de manière à diminuer le taux de récurrence (10% de récurrence si SIU vs 45% si pas de SIU dans cette indication).
Un facteur d'échec est un volume utérin supérieur à 150ml (ou utérus >12 cm).
Certains auteurs, afin d'avoir un effet thérapeutique optimal, proposent un changement du SIU tous les 3 ans (au lieu de 5).

• Les progestatifs :
Le progestatif étudié pour l'adénomyose est aux USA, l'acétate de norethindrone à 5mg/jour, 3 semaine sur 4. Son efficacité est significative (Cochrane).
En Europe, l'utilisation des progestatifs types nomégestrol ou promégestone se fait hors AMM sans étude spécifique.
Deux autres progestatifs ont une indication potentielle dans l'adénomyose mais restent peu utilisés, soit pour des problèmes d'effets secondaire,s soit pour des problèmes de coûts. Il s'agit du Danazol (étude randomisée positive ; diminution possible des effets secondaires par utilisation par voie vaginale proposée pour 18 mois) et du Diénogest (étude randomisée montrant une diminution significative des scores de douleurs mais avec des métrorragies faibles pour presque toute la population (97%)).

• Les autres traitements :
- L'utilisation d'anti aromatases a été également proposée. Son utilisation en post opératoire associée à un analogue de la LHRH diminuerait le risque de récidive à 24 mois.
Une étude randomisée prospective comparant letrozole et gosereline montre une efficacité comparable sur les symptômes et le volume utérin à 3 mois.
- AINS : ils sont efficaces sur la dysménorrhée.
- Implants : ils sont inefficaces.
- Oestro progestatifs : privilégier la prise continue – ils sont moins efficaces que le SIU au lévonorgestrel.
- Antagoniste de la GNRH : ils sont efficaces.
- SPRMs : les mécanismes d'action au niveau de l'utérus sont favorables à un effet thérapeutique pour l'adénomyose. Une RCT est en cours avec Ullipristal.

• Les traitements interventionnels conservateurs radiologiques :
- Embolisation des artères utérines : plusieurs séries rétrospectives et prospectives sont publiées concernant l'efficacité de l'embolisation dans l'adénomyose symptomatique.
Elles décrivent une amélioration des scores de douleurs. Le taux d'hystérectomie secondaire à 7 ans est décrit à 18% (comprenant 36% de patientes qui se sont ménopausées dans le suivi).
Le taux global de satisfaction est dans l'étude de De Bruijn de 72%.
Une méta analyse est effectuée par ces auteurs en 2017 et conclut que l'embolisation des artères utérines améliore les symptômes dans 83% des cas. L'effet de l'embolisation est plus significatif si l'adénomyose est associée à des fibromes.

- Ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU)
De grosses séries asiatiques sont en faveur de l'efficacité de ce traitement radiologique (Zhang, Lee, Feng, …). Ce traitement diminue les scores de ménorragies et de dysménorrhées avec des taux de satisfaction autour de 72%.

• Le traitement chirurgical conservateur :
Il peut être réalisé afin de conserver l'utérus qu'il y ait ou non un désir de fertilité.
En cas de ménorragies prédominantes sans désir de conserver la fertilité, une endométrectomie peut être proposée avec des taux d'efficacité de 50 à 70% en fonction de l'importance de l'adénomyose et d'un traitement complémentaire avec un SIU au lévonorgestrel.
Le traitement conservateur de référence correspond à l'adénomyomectomie (adénomyose localisée) ou à une réduction endométriale (adénomyose diffuse).
Ces techniques ont été décrites par Osada et de nombreuses séries asiatiques ont également évaluées son efficacité, en particulier dans l'adénomyose localisée, le traitement est maintenant proposé par coelioscopie ou chirurgie robotique.
La revue de la littérature et méta analyse de Grimbizis en 2014 fait état de résultats significatifs après excision complète ou incomplète et il est conclu que la chirurgie conservatrice est faisable et efficace. Elle permet un taux de réduction de la dysménorrhée de 55 à 85%, une réduction des ménorragies de 50 à 74% et un taux de grossesse de 47 à 60%.

En conclusion, malgré un rationnel en faveur d'un traitement hormonal de l'adénomyose, peu d'études ont été effectuées spécifiquement dans cette pathologie, sans doute en raison de difficulté diagnostique et en raison d'un traitement chirurgical radical souvent proposé ou demandé chez les femmes de 40 à 50 ans ne souhaitant plus de grossesse.
Cependant, en l'absence de désir de procréation, le SIU au lévonorgestrel a montré son efficacité sur le long terme.
Les techniques conservatrices sont envisageables, plus que la chirurgie, le développement de technique d'HIFU sous guidage échographique devrait permettre d'offrir un nouvel arsenal thérapeutique pour ces patientes.
Chez les patientes symptomatiques de moins de 35 ans et en désir de fertilité, la chirurgie conservatrice est également validée.


Bibliographie :

1. Abott JA, Best Practice & Research Clin Obstet Gnaecol 2017; 40:68-81
2. Brun JL et al, J Gynecol Obstet Biol Reprod 2008;37:S368-S383
3. Ching Hong S, Khoo Kiat C, Gynecol Minimal Inv Therapy 2016;5:106-8
4. Farquhar C et al, Best Practice & Res Clin Obstet Gynaecol 2006; 20:603-16
5. Fernandez H et al, J Gynecol Obstet Biol Reprod 2007; 36:179-85
6. De Bruijn AM, Smink M, Hehenkamp WJK, Caediovasc Interv Radiol 2017; 40:1344-50
7. De Bruijn AM, Smink M, Lohle P et al, J Vasc Interv Radiol 2017; 28:1629-42
8. Feng Y, Hu L, Chen W et al, Ultrasonics Sonochemistry 2017; 36:139-45
9. Grimbizis GF, Mikos T, Tarlatzis B, Uterus-sparing operative treatment for adenomyosis, Fertil Steril 2014; 101:472-87
10. Lee JS et al, Ultrasonics Sonochemistry 2015; 682-687
11. Osada H, Fertil Steril 2018; 109:406-417
12. Ozdegirmenci O, Kayikcioglu F, Akgul MA et al, Fertil Steril 2011; 95:497-502
13. Vannuccini S, Luisi S, Tosto C et al, Fertil Steril 2018; 109:398-405
14. Zhang X, Li K, Xie B et al, Int J Gynecol Obstet 2014; 124:207-11




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