Le GEMVI dans les congrès

Session Plénière 1 : Ménopause et Risque Cardio-Vasculaire

Session du 22 novembre 2019

Spécificités des lésions coronariennes chez la femme
Professeur Jean-François Arnal (Toulouse)

Dans cet exposé, les 9 points suivants seront abordés.

1- Rappel des particularités anatomiques : les branches pénètrent le cœur à angle droit dans un trajet intramyocardique en circulation terminale. Ces bifurcations seront préférentiellement le siège de dépots athéromateux. Les réseaux capillaires coronaires sont l'une des plus denses de l'organisme (4000 à 5000 / mm2).

2- Rappel des particularités physiologiques et métaboliques de la circulation cardiaque. La consommation d'O2 (MVO2), qui est le reflet du métabolisme total du myocarde, est par gramme de tissu est égale 20-30 fois celle de la moyenne de l'organisme !
La différence artério-veineuse en O2 (DAVO2) au niveau du myocarde est quasi-maximale au repos (de l'ordre de70%). Au cours d'un exercice intense, la MVO2 augmente de 500%. Comme la DAVO2 ne peut pas beaucoup augmenter, l'adaptation des apports en O2 se fait par élévation du débit coronaire, d'où son importance et la vulnérabilité du myocarde à l'ischémie.

3- Rôle clé de l'endothélium : si l'endothélium est fonctionnel, il participe à la régulation de vasomotricité dans le sens de la vasodilatation (NO, prostacycline, EDHF) et à la diminution de la perméabilité au lipotrotéines et aux cellules de l'inflammation. Inversement, si l'endothélium est dysfonctionnel (du fait de l'age, de facteurs de risque,..), il peut favoriser la vasoconstriction, c‘est à dire le vasospasme coronaire.

4- Athérome et ses complications chez la femme : quelles spécificités? Tandis que la rupture de plaque est le mécanisme le plus fréquent conduisant à la thrombose (70%), l'érosion endothéliale est l'autre grand mécanisme conduisant à la thrombose (30%) pour l'ensemble des deux sexes.
Ce 2eme mécanisme est plus fréquent chez la femme jeune et tabagique.

5- Les estrogènes endogènes protègent les artères de l'athérome et de ses complications. Ceci est démontré par les études épidémiologiques d'observation et par tous les modèles animaux expérimentaux, qui permettent d'en disséquer les mécanismes in vivo.

6- Les estrogènes exogènes prolongent cette protection si administrés précocement à la ménopause. Ceci est démontré par les études épidémiologiques d'observation, par tous les modèles animaux expérimentaux mais aussi par l'étude d'intervention de la Women Health Initiative lorsque celle ci est analysée en fonction de l'âge (même si la puissance statistique de l'étude ne permet pas d'atteindre la significativité).

7- L'effet protecteur des estrogènes exogènes est antagonisé par certains progestatifs, comme l'acétate de médroxyprogestérone utilisé dans la Women Health Initiative chez les femmes non hystérectomisées.

8- Les mécanismes de la protection artérielle par les estrogènes sont multiples : amélioration de certaines facteurs de risque (profil lipidique, tolérance au glucose), mais surtout des effets directs sur les cellules de la paroi artérielle, en particulier les cellules endothéliales.
Les mécanismes de l‘effet délétère artériel de l'acétate de médroxyprogestérone s'exerce, au moins en partie, sur les cellules endothéliales.

9- Des molécules comme les SERMs, tamoxifène par exemple, ont des effets bénéfiques artériels, à la différence des inhibiteurs d'aromatase. Cet aspect devrait dans doute être davantage pris en compte dans les indications thérapeutiques. Enfin, un nouvel estrogène actuellement en développement en contraception orale et dans le traitement des symptômes de la ménopause, l'estétrol, exerce comme l'estradiol, des effets protecteurs sur les artères.


Bibliographie.
1. Rossouw, J. E. et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women's Health Initiative randomized controlled trial. Jama 288, 321-333. (2002).
2. Rossouw, J. E. et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause. Jama 297, 1465-1477 (2007).
3. Arnal, J. F. et al. Estrogen receptors and endothelium. Arterioscler Thromb Vasc Biol 30, 1506-1512 (2010).
4. Lenfant, F., Tremollieres, F., Gourdy, P. & Arnal, J. F. Timing of the vascular actions of estrogens in experimental and human studies: Why protective early, and not when delayed? Maturitas 68, 165-173 (2011).
5. Arnal, J. F. et al. Membrane and Nuclear Estrogen Receptor Alpha Actions: From Tissue Specificity to Medical Implications. Physiol Rev 97, 1045-1087 (2017).
6. Ventura-Clapier, R. et al. Sex in basic research: concepts in the cardiovascular field. Cardiovascular research 113, 711-724 (2017).
7. Guivarc'h, E. et al. Predominant Role of Nuclear Versus Membrane Estrogen Receptor alpha in Arterial Protection: Implications for Estrogen Receptor alpha Modulation in Cardiovascular Prevention/Safety. J Am Heart Assoc 7, e008950, (2018).
8. Valera, M. C. et al. Towards optimization of estrogen receptor modulation in medicine. Pharmacol Ther 189, 123-129, (2018).



Evaluer le risque cardio-vasculaire à la ménopause. Quel bilan proposer ? Quelles implications demain dans la prise en charge cardio-gynécologique ?
Professeur Claire Mounier-Véhier (Lille), Docteur Brigitte Letombe (Lille) et Professeur Geneviève Plu-Bureau (Paris)

Grandes pourvoyeuses de morbidité, les maladies cardio-vasculaires (MCV) sont devenues en 30 ans la première cause de mortalité chez les femmes en France (1).
Cette urgence épidémiologique s'explique par le mode de vie délétère des femmes et par la méconnaissance de l'impact de la ménopause sur leur risque cardio-vasculaire (RCV) avec des prises en charge insuffisantes.
Si la femme partage les facteurs de risque cardio-vasculaire (FRCV) classiques avec l'homme, leur fréquence et leur impact diffère selon le sexe (2,3). Plus de 80 % des femmes ont au moins deux FRCV après 45 ans (4). Ces FRCV sont aussi moins bien contrôlés chez elles (5).
Les femmes sont de plus exposées à des facteurs de risque hormonaux ou à des situations émergeantes à risque (6).
Les mesures d'hygiène de vie sont par contre plus efficaces en prévention CV chez elles (7).

Le gynécologue comme le médecin généraliste ont un rôle clé dans le dépistage de ces femmes (8-10). De même, il est indispensable de diffuser au plus près des femmes, les clés de prévention pour qu'elles puissent demander une consultation de dépistage et soient vigilantes sur les symptômes d'alerte CV souvent atypiques.
Il faut pouvoir prédire du mieux possible le risque CV chez la femme pour lui proposer une prise en charge adaptée. Cela s'avère encore difficile car les scores de risque classiques (SCORE, Framingham…) ne tiennent pas compte des spécificités féminines (6).
Seule la stratification américaine du RCV permet une prise en charge plus ciblée chez la femme (3). Tout récemment, à l'initiative de la Société Française d'HTA, un consensus d'experts Français (« HTA, Hormones et femmes », téléchargeable sur www.sfhta.eu), a réfléchi à une nouvelle stratification du RCV adaptée aux Françaises (Méthode GRADE ; Accord Professionnel), prenant en compte les FRCV classiques, les facteurs de risque hormonaux et les situations à risque émergentes (2,3,6,11).
Celle-ci doit permettre de guider les gynécologues dans l'évaluation du risque CV de leurs patientes pour les orienter si nécessaire vers le cardiologue.
Le consensus a aussi pour vocation d'aider à la prise de décision pour la prescription du traitement hormonal de la ménopause (THM) chez une femme symptomatique dont les indications et contre indications CV ont été précisés à la lumière de l'existant (12,13).
A une époque où la prévention est une priorité de santé publique, nous devons nous impliquer dans le développement d'un maillage territorial des centres cardio-gynécologiques (6,9,10).
Un projet expérimental est en cours de mise en place dans les Hauts de France pour évaluer la pertinence d'une consultation longue de dépistage du risque CV, en soins primaires, au moment de la ménopause.

Bibliographie :
1- Aouba A, Eb M, Rey G, et al. Données sur la mortalité en France: principales causes de décès en 2008 et évolutions depuis 2000. Bull Epidémiol Hebd. 2011;22:249-55.
2- Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Euro Heart J. 2016 ;37, 2315-81.
3- Mosca L, Benjamin EJ, Berra K, Bezanson JL, Dolor RJ, Lloyd-Jones DM, et al. Effectiveness-Based Guidelines for the Prevention of Cardiovascular Disease in Women—2011 Update A Guideline From the American Heart Association. J Am Coll Cardiol. 2011;57(12):1404‑23.
4- EUROASPIRE II Euro Heart Survey Programme. European Heart Journal 2001; 22 : 554-72.
5- Kotseva K, De Bacquer D, De Backer G, Rydén L, Jennings C, Gyberg V , et al, On Behalf Of The Euroaspire Investigators. Lifestyle and risk factor management in people at high risk of cardiovascular disease. Eur J Prev Cardiol. 2016;23(18):2007-2018.
6- Maas A.H.E.M. Manual of gynecardiology. Female-specific cardiology.Editions Springer. 2017.
7- Yusuf S, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study.Lancet 2004;364(9438):937-952.
8- Maas AH, van der Schouw YT, Regitz-Zagrosek V et al. Red alert for women's heart: the urgent need for more research and knowledge on cardiovascular disease in women. Eur Heart J. 2011; 32(11):1362-8.
9- Brown HL, Warner JJ, Gianos E, Gulati M, Hill AJ, Hollier LM, Rosen SE, Rosser ML, Wenger NK; American Heart Association and the American College of Obstetricians and Gynecologists. Promoting Risk Identification and Reduction of Cardiovascular Disease in Women Through Collaboration With Obstetricians and Gynecologists: A Presidential Advisory From the American Heart Association and the American College of Obstetricians and Gynecologists. Circulation. 2018 Jun 12;137(24):e843-e852.
10- Collins P, Rosano G, Casey C et al. Management of cardiovascular risk in the peri-menopausal woman: a consensus statement of European cardiologists and gynaecologists. Eur Heart J. 2007;28(16):2028-40.
11- 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, Kreutz R, Laurent S, Lip GYH, McManus R, Narkiewicz K, Ruschitzka F, Schmieder RE, Shlyakhto E, Tsioufis C, Aboyans V, Desormais I; ESC Scientific Document Group. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104.
12- Baber RJ, Panay N, Fenton A; IMS Writing Group. 2016 IMS Recommendations on women's midlife health and menopause hormone therapy. Climacteric. 2016 ;19(2):109-50.
13- Haute Autorité de santé (HAS). Commission de la Transparence. Réévaluation des traitements hormonaux de la ménopause. Rapport d'évaluation du 28/5/2014. www.has-sante.fr.



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Professeur Stéphane Manzo-Silberman (Paris)


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Jean-Francois Arnal (Toulouse), Claire Mounier-Véhier (Lille), Stéphane Manzo-Silberman (Paris)
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