Le GEMVI dans les congrès

Session Plénière 4 : Ménopause, THM et Impact sur la Sphère Digestive

Session du 23 novembre 2019

Stéatose hépatique non alcoolique (NASH) et estrogènes
Docteur Maeva Guillaume (Toulouse)


Les hépatopathies métaboliques (ou Non-alcoholic Fatty Liver Disease = NAFLD) sont la conséquence d'au moins un facteur de risque métabolique (surpoids, insulino-résistance ou diabète de type 2, dyslipidémie, HTA).
La NAFLD devient la 1ère cause de maladie chronique du foie avec une prévalence de 25% dans le monde (Younossi, Hepatology, 2016) et 17% en France (Nabi, AASLD, 2018, Abs. 1740). La NASH (stéato-hépatite) est une évolution de 20% des foies stéatosiques. Elle favorise le développement de fibrose jusqu'à la cirrhose.

Les estrogènes jouent un rôle majeur dans la régulation de l'homéostasie énergétique et glucidique. Leurs effets protecteurs sur l'adiposité, l'insulino-résistance périphérique et l'intolérance au glucose sont majoritairement relayés par le récepteur ER alpha. On observe également un dimorphisme sexuel dans la NAFLD : les hommes et les femmes ménopausées ont une prévalence de NAFLD plus forte et des stades de NASH et de fibrose plus sévères que les femmes non ménopausées.
La présence d'une NAFLD et son degré de sévérité sont aussi associés à un âge de ménopause plus précoce, des taux d'estradiol circulants plus bas et des niveaux d'expression d'ER alpha hépatique plus faibles par rapport à des sujets contrôles ou des sujets avec une simple stéatose (Codes, Gut, 2007; Clarck, Gastroenterology, 2002; Volzke, Gut, 2007 ; Yang, Hepatology, 2014 ; Yoneda, Hepatology, 2014; Klair, Hepatology, 2016). McKenzie, Clin Endocrin, 2006).
Quelques données encore insuffisantes suggèrent que le traitement hormonal de la ménopause pourrait protéger les femmes ménopausées de la NAFLD.

Ainsi, l'ER alpha hépatique pourrait être envisagé comme une nouvelle cible thérapeutique dans la NAFLD. Dans les modèles murins, l'estradiol (E2) prévient la stéatose induite par le régime gras chez des souris ovariectomisées par rapport aux souris contrôles, un effet qui implique l'activation du ER alpha hépatique puisqu'il est aboli chez des souris mutées pour l'ER alpha hépatique (Zhu, Diabetes, 2013 ; Guillaume, Hepatol Commun, 2019).

Dans le syndrome de Turner, exemple de carence estrogénique, les hépatopathies chroniques sont très fréquentes (80% des femmes de > 40 ans) et sont très fréquemment liées à une NAFLD (Roulot, Hepatology, 2004). La prévalence de cirrhose est 5 fois supérieure à celle de la population générale.
Le traitement hormonal substitutif par des estrogènes naturels doit être poursuivi et il est même associé à une amélioration de leur bilan hépatique (Koulouri, Clin Endocrinol, 2008 ; Elsheikh, Clin Endocrinol, 2001).

Dans le syndrome des ovaires polykystiques, on observe la présence d'une NAFLD chez 30 à 70% des femmes. La NAFLD dans ce cas, est bien sûr liée au syndrome métabolique favorisé par l'hyperandrogénisme, mais on observe aussi une NAFLD chez des femmes SOPK non obèses, du fait d'un rôle délétère des androgènes indépendant du syndrome métabolique (Targher, Endocrine, 2015; Macut, European Journal of Endocrinology, 2017; Cerda, J Hepatol, 2007; Chen, J Clin Endocrinol Metab, 2010; Kim, Aliment Pharmacol Ther, 2017; Sarkar, Am J Gastroenterol, 2017).
En outre, la présence d'une NAFLD aggrave l'hyperandrogénisme par diminution de production par le foie de la SHBG. L'utilisation des contraceptifs actuels (progestatifs n'ayant pas d'effet androgénique) pour le traitement des troubles du cycle menstruel, de l'acné et de l'hirsutisme sont associés à une réduction du risque de NAFLD. Ces données suggèrent que les anti-androgènes pourraient aussi être une stratégie thérapeutique pour la prévention ou le traitement de la NAFLD chez la femme (Brahm, Ann Hepatol, 2011; Bruni, Fertil Steril, 2012; Polyzos; Baird, N Eng J Med, 1993; Liu, J Gastroenterol, 2013).

En conclusion, les contraceptifs actuels et le THM ne doivent pas être arrêtés chez les patientes atteintes de stéatose / NASH, y compris au stade de cirrhose si celle-ci est compensée (CHILD A). Comme dans les autres causes de cirrhose, leur utilisation doit être arrêtée en cas de cirrhose décompensée (CHILD B/C). Enfin, la présence d'un NAFLD ne doit pas faire interrompre les traitements hormonaux chez les SOPK ou les Turner.


THM et risque des cancers digestifs
Docteur Marc Espié (Paris)


Le premier cancer digestif est numériquement le cancer colorectal avec plus de 20 000 nouveaux cas par an et plus de 8 000 décès par an chez les femmes.
Il existe plusieurs grandes études prospectives notamment dans les pays scandinaves qui montrent : au Danemark (1) une réduction sous THM de l'incidence du cancer du côlon : HR = 0,77 (0,68-0,86) et du cancer du rectum : HR = 0,83 (0,72-0,96) ainsi qu'en Norvège (2) : RR = 0,88 (0,80-0,98) pour les deux localisations.

L'étude randomisée WHI (3) dans le bras ECE + MPA objective également une réduction du risque de survenue sous THM avec un Hazard Ratio à 0,56 (0,38-0,81).
Plusieurs méta-analyses vont dans le même sens avec pour celle de Lin (4) publiée en 2012 un RR à 0,74 (0,68-0,81) sous estro-progestatifs à 0,79 (0,69-0,91) sous estrogènes seuls.

Les données concernant les autres cancers digestifs sont limitées.
J. Green a publié une étude cas témoins et une méta-analyse sur le THM et le risque de cancer gastrointestinaux. Elle retrouve un risque diminué chez les utilisatrices de cancer de l'œsophage : RR = 0,68 (0,53-0,88), de cancer de l'estomac : RR = 0,78 (0,75-0,94) et de cancer colo-rectal : RR = 0,84 (0,81-0,88).
Une autre étude anglaise (6) retrouve également une réduction du risque de cancer de l'œsophage associée à une prise de THM pendant plus de 5 ans : HR = 0,25 (0,07-0,95) de même qu'une étude de 2017 (7) : OR = 0,62 (0,45-0,85) pour l'œsophage et OR = 0,61 (0,50-0,74) pour le cancer de l'estomac.
L'hépatocarcinome fait partie des cancers pour lequel la contraception oestroprogestative a été incriminée comme facteur de risque; il n'a pas été mis en évidence de sur-risque associé au THM dans l'étude de Ming-Whei Yu (8), OR = 0,46 (0,27-0,79).

Au total, les études épidémiologiques montrent une réduction de l'incidence des cancers digestifs chez les femmes prenant un THM.
Il reste à en élucider les mécanismes.

Bibliographie :
1. LS Morch, Eur J Epidemiol (2016) 31:481–489
2. Edoardo Botteri, BMJ Open 2017
3. Rowan T. Chlebowski, N Engl J Med 2004;350:991-1004
4. KJ Lin, Int. J. Cancer: 130, 419–430 (2012)
5. J Green, Int. J. Cancer: 130, 2387–2396 (2012)
6. Shyam Menon, United European Gastroenterology Journal 2014, Vol. 2(5) 374–382
7. Nele Brusselaers, Int. J. Cancer: 140, 1693–1699 (2017)
8. Ming-Whei Yu, HEPATOLOGY 2003;38:1393-1400



Troubles digestifs fonctionnels de la ménopause
Professeur Frank Zerbib (Bordeaux)


Les troubles fonctionnels digestifs représentent de loin la première cause de consultation pour troubles digestifs en médecine générale.
En gastroentérologie, ils concernent environ un patient sur deux.
Parmi les syndromes fonctionnels les plus fréquents, on retient les troubles fonctionnels intestinaux et la dyspepsie fonctionnelle. L'impact de la ménopause sur les troubles fonctionnels digestif est mal connu, les quelques données disponibles concernent essentiellement le syndrome de l'intestin irritable (SII).

Le syndrome de l'intestin irritable est défini par l'association de douleurs abdominales et de troubles du transit (diarrhée, constipation, ou alternance diarrhée constipation) sans lésion organique sous-jacente [1]. Les ballonnements sont très fréquemment associés. Selon les critères diagnostiques utilisés la prévalence du SII dans la population est de 5 à 10%.

Les autres troubles fonctionnels intestinaux sont la constipation fonctionnelle, la diarrhée fonctionnelle, les ballonnements fonctionnels et les douleurs abdominales fonctionnelles.

La physiopathologie du SII est complexe, multifactorielle : troubles de la motricité intestinale, hypersensibilité viscérale, augmentation de la perméabilité intestinale, dysbiose, micro-inflammation, altération des mécanismes de contrôle de la douleur, troubles anxio-dépressifs etc…
La difficulté réside dans l'impossibilité pour le praticien d'identifier le mécanisme prédominant chez un patient donnée, afin de pouvoir adapter la prise en charge thérapeutique.
Il existe une nette prédominance féminine dans le SII, le sex ratio étant de 2 :1 dans la plupart des études, suggérant, entre autres, un rôle des hormones sexuelles dans la physiopathologie du SII.

Les hormones sexuelles peuvent influencer les mécanismes impliqués dans l'hypersensibilité viscérale, la motricité digestive, et les troubles anxio-dépressifs. Les études ont cependant du mal à élucider le rôle des hormones sexuelles compte tenu des nombreux facteurs confondants potentiels comme le stress, l'anxiété, le statut social, le background culturel et bien sûr l'âge.

Au plan épidémiologique, s'il est clair que les symptômes digestifs peuvent apparaître ou s'aggraver en période menstruelle ou prémenstruelle, les données concernant l'impact de la ménopause sont contradictoires. Ainsi, certaines études ont montré que les douleurs abdominales diminuaient après la ménopause (avec un effet bénéfique de l'âge), alors que d'autres n'ont pas pu montrer de différence de prévalence avant et après la ménopause. Une étude de cohorte longitudinale a néanmoins démontré une aggravation du SII en période post-ménopausique [2-7].

Au total, les troubles fonctionnels digestifs, et particulièrement le SII sont fréquents chez la femme, avant et après la ménopause.
Il est probable que chez certaines femmes qui voient leurs symptômes modifiés (dans un sens ou dans l'autre), le changement de statut hormonal puisse jouer un rôle, au même titre que les manifestations anxio-dépressives par exemple. La prise en charge de ces pathologies est la même dans tous les cas.

Bibliographie :
1. Mearin F, Lacy BE, Chang L, et al. Bowel Disorders. Gastroenterology 2016.
2. Heitkemper MM, Chang L. Do fluctuations in ovarian hormones affect gastrointestinal symptoms in women with irritable bowel syndrome? Gend Med 2009;6 Suppl 2:152-67.
3. Callan NGL, Mitchell ES, Heitkemper MM, et al. Abdominal pain during the menopause transition and early postmenopause: observations from the Seattle Midlife Women's Health Study. Womens Midlife Health 2019;5:2.
4. Callan NGL, Mitchell ES, Heitkemper MM, et al. Constipation and diarrhea during the menopause transition and early postmenopause: observations from the Seattle Midlife Women's Health Study. Menopause 2018;25:615-24.
5. Triadafilopoulos G, Finlayson M, Grellet C. Bowel dysfunction in postmenopausal women. Women Health 1998;27:55-66.
6. Olafsdottir LB, Gudjonsson H, Jonsdottir HH, et al. Natural history of irritable bowel syndrome in women and dysmenorrhea: a 10-year follow-up study. Gastroenterol Res Pract 2012;2012:534204.
7. Adeyemo MA, Spiegel BM, Chang L. Meta-analysis: do irritable bowel syndrome symptoms vary between men and women? Aliment Pharmacol Ther 2010;32:738-55.



Maeva Guillaume (Toulouse), Marc Espié (Paris), Frank Zerbib (Bordeaux)
Accueil / Le GEMVI dans les congrès
Présentation Le congrès annuel du GEMVI Le GEMVI dans les congrès Liens utiles
Fiche patiente ménopause et THM

Cliquer sur la fiche que vous désirez télécharger.


Pour un accès illimité à la totalité du contenu du site : actualités, synthèses d’articles, analyses de cas clinique et plus encore...

Rejoignez le GEMVI

Secrétariat

Centre de Ménopause
Hôpital Paule de Viguier
31500 Toulouse

Téléphone

05 67 77 11 85

E-mail



Adhérents Grand Public
Dernière mise à jour : 23-11-2019
Mentions légales

Ce site respecte les principes de la charte HONcode de HON Ce site respecte les principes de la charte HONcode. Vérifiez ici.
attention Ce site est le site officiel du GEMVI
Le GEMVI dégage donc toute responsabilité concernant les liens créés par d'autres sites vers celui-ci. L'existence de tels liens ne peut permettre d'induire que le GEMVI cautionne ces sites ou qu'il en approuve le contenu.
informations Les informations fournies sur www.gemvi.org sont destinées à améliorer, non à remplacer, la relation directe entre le patient (ou visiteur du site) et les professionnels de santé.

Ce site est destiné à la fois aux professionnels de santé et au grand public intéressés par les problèmes soulevés par la ménopause et le vieillissement hormonal.