Le GEMVI dans les congrès

Session plénière 2 : Echographie de diagnostic endométrial individualisé en ménopause : un bénéfice ou des risques?

Session du 19 novembre 2021

Définition des critères de normalité échographique. Influence des schémas de THM
Pr. Joël Créquat (Paris)


L'idée selon laquelle réaliser une évaluation échographique de l'endomètre chez les femmes ménopausées asymptomatiques pourrait représenter un moyen dépistage pré-clinique pertinent du cancer de l'endomètre est discutée ici.

1/ Endomètre ménopausique sans THM


Épaisseur normale

De nombreuses études (programmes de dépistage organisés, études de cohortes, méta-analyses) permettent de quantifier l'épaisseur échographique normale de l'endomètre en population.

Parmi les plus récentes, Li en 2020 publiait une étude fondée sur une cohorte de femmes sans THM évaluées annuellement pendant 7 ans. Il montrait que l'épaisseur moyenne de l'endomètre était de 4,8 ± 2,1 mm un an après la survenue des dernières règles et qu'elle décroissait progressivement pour atteindre 3,3 ± 0,5 mm 6 ans plus tard.

Le travail de Burnell reprenait en 2020 les données de l'UKCTOCS (United Kingdom Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening). Ce programme multicentrique de dépistage fondé sur l'étude randomisée de plus de 37 000 femmes ménopausées asymptomatiques sans THM suivies annuellement pendant 11 ans, permettait de déterminer les différents centiles de l'épaisseur endométriale entre 50 et 80 ans.
Les résultats permettent d'établir que le 50ème centile se situe à 3 mm à 50 ans et à 2,5 mm à 80 ans, et que le 95ème centile se situe à 6 mm à 50 ans et à 5 mm à 80 ans.

Risques utérins d'une hypertrophie endométriale asymptomatique

Analysant les résultats de l'UKCTOCS, Jacobs avait mis en évidence en 2011 une corrélation positive entre l'épaisseur endométriale et le risque de cancer de l'endomètre (CE) ou d'hypertrophie endométriale avec atypies (HEA). Entre 5 et 10 mm, le risque relatif était multiplié par 8 par rapport à la population de référence ayant un endomètre inférieur à 5 mm, et multiplié par 60 pour une épaisseur comprise entre 10 et 20 mm.

Dans une étude de cohorte de 2014, Giannella montrait qu'une valeur-seuil de 8 mm avait une bonne sensibilité (peu de faux négatifs) et rendait possible la détection de toutes les pathologies et qu'une valeur-seuil supérieure à 10 mm possédait une bonne spécificité (peu de faux positifs) et permettait de dépister tous les cancers.

En 2018, une méta-analyse rapportée par Alcazar , portant sur près de 5 000 femmes, confirmait ces résultats. Il avait mis en évidence que lorsque l'épaisseur passait de 10 à 11 mm, le risque relatif de CE ou d'HEA était multiplié par 2,6.


Risques de cancers non utérins d'une hypertrophie endométriale asymptomatique

Reprenant l'analyse des données de l'UKTOCS déjà citée, Burnell avait montré, pour la première fois à notre connaissance, que les risques d'une hypertrophie endométriale ne concernaient pas seulement le risque CE. Il introduisait ainsi une idée novatrice. A savoir qu'il existait un risque accru de cancers non utérins lorsque l'épaisseur endométriale doublait au cours des années, toutes choses égales par ailleurs concernant les facteurs de comorbidité. Et ceci quelle que fut l'épaisseur endométriale initiale, dès 2,5 mm.
Le Hazard Ratio (notion proche de celle de Risque Relatif) était significativement plus élevé pour le cancer du sein (1,21) et le cancer de l'ovaire (1,39) mais aussi pour le cancer du poumon (1,25). A l'inverse, il n'était pas montré de risque accru significatif pour le cancer du côlon, du pancréas ou de la vessie.


2/ Endomètre ménopausique normal avec THM

Depuis 2002 et la série américaine randomisée WHI sur les risques des THM, rares sont désormais les enquêtes sur ce thème.

En 2016, dans une étude de cohorte de plus de 500 femmes ménopausées recrutées à partir d'un registre gouvernemental, Jokubiene avait comparé l'épaisseur endométriale des femmes sous THM (17% de la cohorte dont 5% sous traitement combiné continu ou Tibolone et 12% sous estrogènes locaux) et celle des femmes sans THM.
Parmi les femmes avec THM, l'épaisseur endométriale était inférieure à 4 mm dans 78% des cas (versus 85% sans THM), se situait entre 5 et 8 mm dans 15% des cas avec THM (versus 12% sans THM) et était supérieure ou égale à 9 mm dans 7% des cas avec THM (versus 3% sans THM).
Il est donc légitime de penser que l'épaisseur endométriale chez les femmes ménopausées asymptomatiques soit légèrement supérieure en cas de prise d'un THM. La valeur-seuil de 8 mm semble pertinente dans ce contexte.


3/ Limites techniques à la mesure échographique de l'endomètre

Il est généralement admis depuis l'apparition des explorations ultrasonores que la réalisation d'une échographie pelvienne endovaginale pour mesurer l'endomètre soit une technique à la fois simple, fiable et toujours reproductible. La réalité n'est malheureusement pas toujours aussi idyllique.

Les modifications de la composition tissulaire engendrée par la ménopause, la présence de myomes avec leurs calcifications éventuelles, l'altération du myomètre par une adénomyose résiduelle, la chirurgie pelvienne modifiant les rapports anatomiques et les processus adhérentiels qu'elle peut induire représentent autant de facteurs limitant la bonne pénétration des ultrasons et nuisent donc à la qualité des images. S'y ajoute désormais la fréquence croissante de l'obésité qui crée alors un nouvel obstacle à l'imagerie.

En 2021, l'étude d'une cohorte de près de 500 femmes ménopausées asymptomatiques, certaines avec THM, d'autres sans, avait permis à Goldstein de monter que dans presque 40% des cas, il était impossible d'obtenir une vision satisfaisante de l'endomètre et donc d'en mesurer l'épaisseur. Cette notion ne doit pas être ignorée des praticiens.


4/ Endomètre et population à risque génétique accru de CE

L'ensemble des travaux mentionnés ci-dessus concernait la population générale et excluait par définition les femmes connues pour être porteuses d'un facteur de risque génétique.
Le syndrome de Lynch familial et le syndrome de Cowden sont parmi les plus fréquemment associés au risque accru de CE. La surveillance échographique de l'endomètre devrait donc être évidemment largement proposée. En réalité, compte tenu du risque connu et documenté, la très grande majorité des femmes a déjà subi une hystérectomie bien avant l'âge de la ménopause.


5/ Endomètre et population à risque accru non génétique de CE


Parmi les facteurs de risque incriminés dans la survenue possible d'un CE, l'obésité, l'HTA ou encore le diabète sont les plus fréquemment évoqués. Il n'existe cependant aucune étude particulière pour ces populations. Et compte tenu des limites de l'échographie déjà évoquées dans ces circonstances, aucune valeur-seuil ne peut être proposée. Il s'agit alors de proposer un dépistage individuel dont la pertinence n'est pas démontrée.

Autre facteur de risque accru de CE : le Tamoxifène prescrit après cancer du sein. Dans ces circonstances, l'aspect échographique de l'endomètre a longtemps été source de confusion. Il était longtemps considéré comme celui d'une hypertrophie endométriale glandulo-kystique. Il n'en n'est rien. Comme l'ont montré les hystérosonographies, les hystéroscopies et l'histologie, il s'agit bien au contraire en réalité, et en l'absence de tout signe clinique, d'un épithélium endométrial atrophique posé sur un chorion cytogène kystique : c'est-à-dire d'une atrophie kystique de l'endomètre, conséquence de l'action locale du traitement.

Bien que sous Tamoxifène le risque global de CE soit plus élevé que dans la population générale, qu'il y ait un effet durée au-delà de 5 ans et un effet âge, en particulier après 60 ans, il est rare que celui ne survienne sans signe d'appel clinique évocateur, hémorragique le plus souvent.

Dès lors, Fleming en 2018 dans une méta-analyse regroupant plus de 7 000 patientes pouvait avancer l'idée qu'il n'y avait aucun bénéfice clairement démontré à la réalisation d'une surveillance échographique endométriale chez les femmes asymptomatiques sous Tamoxifène après cancer du sein.


6/ Conclusion

Toutes les études mentionnées ici concernent des programmes de dépistage organisé et randomisé de CE ou des études de cohortes avec groupes-témoins chez des femmes ménopausées asymptomatiques. Il n'existe bien sûr aucun travail sur la pertinence d'un dépistage échographique individuel du CE en consultation.

Avec les réserves émises sur les limites techniques de l'échographie pelvienne pour quantifier l'épaisseur endométriale (obésité en particulier) et donc évaluer le risque de CE, la pertinence des valeurs-seuil c'est-à-dire le meilleur compromis possible entre une sensibilité élevée (peu de faux négatifs) et une spécificité élevée (peu de faux positifs) doit toujours mener la réflexion.

Dans ces conditions, il apparaît légitime de proposer la conduite à tenir suivante :
Endomètre < 5 mm (ou 8 mm sous THM) : pas de surveillance
Endomètre > 8 mm et &#8804; 10 mm : Contrôle à distance (6 mois)
Endomètre > 11 mm : Explorations endocavitaires


Enfin, l'avenir d'une surveillance échographique régulière de l'endomètre ménopausique réside-t-il peut-être dans la possibilité récemment mise en évidence de dépister un certain nombre de cancers non utérins.

Références :
1. J. Li et al: Changes in ultrasound uterine morphology and endometrial thickness during ovarian aging and possible associated factors: findings from a prospective study. Menopause Jul;27(7):794-800(2020)
2. M. Burnell et al: Serial endometrial thickness and risk of non-endometrial hormone-dependent cancers in postmenopausal women in UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening.
Ultrasound Obstet Gynecol 2020 Aug;56(2):267-275
3. I. Jacobs et al: Sensitivity of transvaginal ultrasound screening for endometrial cancer in postmenopausal women: a case-control study within the UKCTOCS cohort. Lancet Oncol 2011 Jan;12(1):38-48
4. L. Giannella et al: Diagnostic accuracy of endometrial thickness for the detection of intra-uterine pathologies and appropriateness of performed hysteroscopies among asymptomatic postmenopausal women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2014 Jun;177:29-33
5. JL Alcázar et al: Risk of endometrial cancer and endometrial hyperplasia with atypia in asymptomatic postmenopausal women with endometrial thickness &#8805;11 mm: A systematic review and meta-analysis. J Clin Ultrasound 2018 Nov;46(9):565-570
6. L. Jokubiene et al: Transvaginal ultrasound examination of the endometrium in postmenopausal women without vaginal bleeding.
Ultrasound Obstet Gynecol 2016 Sep;48(3):390-6
7. SR Goldstein et al: Ability to successfully image endometrium on transvaginal ultrasound in asymptomatic postmenopausal women. Ultrasound Obstet Gynecol 2021 Oct;58(4):625-629
5. CA Fleming et al: Meta-analysis of the cumulative risk of endometrial malignancy and systematic review of endometrial surveillance in extended tamoxifen therapy. Br J Surg 2018 Aug;105(9):1098-1106

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Quelle est la place des explorations intra cavitaires : Biopsie d'endomètre par pipelle, hystérosonographie, hystéroscopie
Pr. Patrick Madelenat (Paris)


Faut-il demander des échographies pelviennes de dépistage individuel en ménopause asymptomatique ?
La question mérite d'être posée. Mais une fois l'examen pratiqué, il faut bien adapter à son résultat une politique de prise en charge légitime sans être excessive.
Le cas de figure le plus habituel est celui reposant sur la découverte d'une hypertrophie endométriale.
Le sur-risque carcinologique est alors très relatif en l'absence de saignement.

Quel est le cut-off au-delà duquel la proposition d'explorations plus invasives devient légitime en souhaitant ne pas multiplier des gestes inutiles car négatifs ? Un consensus s'établit pour considérer qu'au-delà de 11 millimètres, le bilan cavitaire est nécessaire, limite que certains préféreraient fixer à 8 millimètres.
Encore faut-il souligner que l'hypertrophie identifiée par l'échographie correspond bien souvent en fait à un polype dont les principes de prise en charge sont différents.
A propos des polypes endo-cavitaires, on sait de longue date que le risque carcinologique qu'ils représentent est faible chez les patientes asymptomatiques.
Toutefois il faut intégrer à la discussion certains paramètres qui pourraient élever ce risque, ainsi certaines comorbidités (HTA, diabète), mais aussi l'obésité et enfin certaines caractéristiques intrinsèques du polype tels son diamètre ou sa présentation échographique.

Quelles sont les explorations intra cavitaires qui sont légitimes sans être excessives ou trop contraignantes ? L'hystérosonographie pourrait être intéressante mais force est de reconnaitre que sa pratique reste encore assez limitée pour des raisons technologiques mais aussi financières. Elle serait pourtant d'un intérêt certain notamment lorsque l'hystéroscopie se révèle de réalisation complexe.

En pratique, l'hystéroscopie effectuée en consultation en dehors de toute anesthésie est certainement l'exploration la plus légitime et la plus rentable dans un contexte où l'élimination formelle d'un processus carcinologique endométrial est le souci essentiel.
Parfois pourtant sa pratique sous anesthésie se révèle indispensable lorsqu'elle échoue en première intention en consultation ou d'emblée devant certaines situations où le risque carcinologique lié à l'image échographique est tel que le contrôle anatomopathologique de la cavité dans son ensemble est indispensable.
Rares sont les circonstances liées à des terrains de risque endométrial nécessitant un contrôle hystéroscopique systématique dans des populations de risque en dehors du syndrome de Lynch chez les rares femmes n'ayant pas subi une hystérectomie prophylactique.

Au total les recommandations édictées par la Société Canadienne de Gynécologie sont particulièrement judicieuses et mesurées. Elles seront développées et explicitées en conclusion.

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Hypertrophie endométriale chez une femme prenant un THM : Faut-il arrêter ou modifier le THM ?
Pr. Patrice Lopès (Nantes)


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Joël Créquat (Paris), Patrick Madelenat (Paris), Patrice Lopès (Nantes)
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Dernière mise à jour : 19-11-2021
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