Le GEMVI dans les congrès

Evaluation et prise en charge du risque fracturaire à la ménopause

Session du 01 décembre 2009

Cas clinique : Mme M…, 56 ans vue en consultation systématique dans les suites de l'arrêt de son THM (depuis 6 mois)

• Antécédents médicaux et chirurgicaux : 0

• Antécédents gynécologiques :
- DPR : 12 ans
- Contraception estro-progestative pendant environ 15 ans
- 2 grossesses
- Ménopause naturelle à 48 ans
• THM de 50 à 56 ans pour manifestations climatériques
• Stop car crainte du cancer du sein. Depuis l'arrêt, réapparition de quelques sueurs nocturnes avec troubles du sommeil, jugées non gênantes

• Antécédents familiaux :
- Cancer du sein chez une grand-mère paternelle
- Fracture de l'ESF chez son père à 79 ans

Examen clinique général et gynécologique sans particularité
Taille = 153 cm - Poids = 54 kgs (+ 2 kgs depuis arrêt du THM)
PSA : 13-8 cm Hg
Mammographie il y a 6 mois dans le cadre du dépistage du cancer du sein : « normale ».
FCV : normal il y a 1 an

Mode de vie :
- Sédentaire (secrétaire à la retraite)
- Tabac : 10 cigarettes/j (a réduit depuis 2 ans [1 paquet/j au préalable]

Cliquer pour voir : Question 1 : A l'issue de votre consultation, quelle est votre conduite à tenir ?
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Cliquer pour voir : Examen densitométrique

Cliquer pour voir : Question 2 : Après avoir pris connaissance de la DMO, que faites vous ?
Cliquer pour voir : Réponse 2

Cliquer pour voir : Facteurs de risque
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Cliquer pour voir : Question 3 : Quelle est maintenant votre conduite à tenir ?
Cliquer pour voir : Réponse 3

Cliquer pour voir : Question 4 : Quels sont les éléments que vous avez pris en compte pour orienter votre conduite à tenir chez cette patiente ?
Cliquer pour voir : Réponse 4

Cliquer pour voir : Question 5 : Quelle est votre stratégie thérapeutique ?
Cliquer pour voir : Réponse 5


Commentaires : Quelle stratégie de traitement peut-on préconiser en début de ménopause ?

La maladie ostéoporotique est une maladie chronique qui nécessite chez les femmes à haut risque fracturaire, une prise en charge au long cours. Tous les traitements actuellement disponibles n'ont qu'une action « suspensive ». Ils ne permettent au mieux que de réduire l'incidence fracturaire d'environ 50% (1-6), notamment aux vertèbres, mais ils n'annulent pas la maladie. L'arrêt de tout traitement s'accompagne à court ou moyen terme d'une reprise évolutive de la perte osseuse dont on peut penser, même si cette hypothèse reste actuellement mal documentée, qu'elle va être associée à une re-augmentation du risque de fracture.
De plus, pour la majorité des traitements (en dehors du THM), leur efficacité n'a été réellement validée que chez des femmes âgées (supérieur à 65 ans), à haut risque de fracture car présentant une ostéoporose densitométrique et très souvent des antécédents de fractures par fragilité, notamment vertébrales.

La logique de leur utilisation dans une stratégie véritablement de prévention chez une femme en début de ménopause, peu déminéralisée et n'ayant jamais présenté de fracture est loin d'être étayée. De plus, l'absence de recul de plus de 10 ans vis-à-vis de ces nouvelles thérapeutiques, couplée à certaines interrogations concernant les mécanismes d'action et la tolérance osseuse de certains agents thérapeutiques (bisphosphonates, ranélate de strotium) à tropisme osseux font qu'il n'est pas possible de baser une stratégie de prévention du risque fracturaire sur une seule molécule qui serait utilisée « à vie ».

De fait, la durée recommandée pour chacun des traitements de l'ostéoporose est actuellement de l'ordre de 5 ans (à l'exception du tériparatide dont la durée de traitement est de 18 mois). Leur durée optimale en termes d'efficacité anti-fracturaire n'est pas à l'heure actuelle établie.

C'est en prenant en compte l'ensemble de ces éléments qu'il nous paraît nécessaire de définir une stratégie de prévention qui pourrait s'envisager, chez une femme à risque, sans contre-indication particulière, sous la forme de plusieurs séquences thérapeutiques, d'une durée de l'ordre de 5 à 10 ans, qui seraient hiérarchisées dans le temps. Le choix du traitement serait alors chaque fois que possible le plus adapté à l'âge, à la situation clinique et à la nature et l'importance du risque osseux. Dans l'idéal, cette stratégie serait basée en 1ère intention et en début de ménopause sur le THM, puis ultérieurement, autour de la soixantaine, sur le raloxifène, de manière à réserver les bisphosphonates ou le ranélate de strontium à un âge où la prévention de la fracture du col du fémur devient plus importante, c'est à dire globalement au delà de l'âge de 70 ans (Figure 1). Bien sûr, ce schéma général doit être adapté à chaque cas particulier et notamment pour les femmes ayant des contre-indications au THM et/ou au raloxifène et présentant une augmentation très importante de leur risque fracturaire, du fait d'antécédent(s) personnel(s) de fracture, d'une DMO effondrée et/ou de situations polypathologiques.

Néanmoins, le principe général de cette stratégie est de privilégier avant tout, les molécules à action estrogénique (THM ou raloxifène) en 1ère intention, chez les femmes les plus jeunes pour lesquelles le risque fracturaire à 10 ans reste relativement limité (du fait de leur âge), essentiellement dans le but de limiter la perte osseuse et les altérations de la micro-architecture osseuse.
De plus, les bénéfices extra-osseux de chacune de ces molécules (avec des effets en miroir entre le THM et le raloxifène vis-à-vis du risque de cancer du sein et des manifestations climatériques) permettent d'offrir une prise en charge plus globale des problèmes de santé de la post-ménopause que la seule prévention du risque fracturaire.

Ce n'est qu'à distance de la ménopause, chez les femmes plus âgées (et d'autant que la poursuite d'un THM ou du raloxifène peut alors être limitée par leurs effets vasculaires potentiels), lorsque la prévention du risque fracturaire, notamment vis-à-vis de la fracture du col du fémur, se trouve au premier plan des préoccupations, qu'un relais par des agents tels les bisphosphonates ou le ranélate de strontium doit s'envisager.
C'est de plus, dans cette situation de haut risque fracturaire que leur rapport coût/efficacité apparaît le plus favorable.

Dans tous les cas, une telle stratégie ne dispense pas de corriger les facteurs de risque de fracture (tabac, par exemple) ou de chute et doit prendre en compte la nécessité s'une supplémentation en calcium et vitamine D chez les femmes carencées et la promotion d'une activité physique régulière.


Florence Trémollieres (Toulouse)
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