Le GEMVI dans les congrès

Stratégie de prise en charge du risque fracturaire chez une femme en début de ménopause

Session du 15 novembre 2008

L'ostéoporose post-ménopausique est une maladie chronique qui nécessite une prise en charge au long cours chez les femmes à risque fracturaire. La disponibilité actuelle de différents traitements (Tableau 1) permettant de réduire l'incidence fracturaire ne peut que constituer un avantage pour une prise en charge efficiente de cette pathologie. Elle soulève néanmoins, la question de leur meilleure stratégie d'utilisation (Tableau 2), notamment chez la femme qui aborderait sa ménopause avec un risque fracturaire accru.

En effet, l'ostéoporose est une maladie chronique qui nécessite chez les femmes les plus à risque une prise en charge de longue durée (Tableau 3).
Or, les traitements actuels n'ont qu'une action « suspensive ». Ils ne permettent au mieux que de réduire l'incidence fracturaire d'environ 50%, notamment aux vertèbres, mais ils n'annulent pas la maladie. Leur arrêt s'accompagne à court ou moyen terme d'une reprise évolutive de la perte osseuse dont on peut penser, même si cette hypothèse reste actuellement mal documentée, qu'elle va être associée à une re-augmentation du risque de fracture.
De plus, pour la plupart des traitements et à l'exception du traitement hormonal de ménopause (THM), leur efficacité a surtout été validée chez des femmes à haut risque du fait d'un âge supérieur à 65 ans et d'antécédents de fracture vertébrale (1-5). Leur intérêt chez une femme plus jeune dans une démarche de prévention primaire du risque fracturaire reste mal étayé.
Par ailleurs, l'absence de recul de plus de 10 ans vis-à-vis de ces nouvelles thérapeutiques, couplée à certaines interrogations concernant les mécanismes d'action et la tolérance osseuse de certains agents thérapeutiques à tropisme osseux (bisphosphonates, ranélate de strontium) font qu'il n'est pas possible de baser une stratégie de prévention du risque fracturaire sur une seule molécule qui serait utilisée toute la vie (Tableau 4).
De fait, la durée recommandée des traitements est actuellement de l'ordre de 5 ans (6).

C'est en prenant en compte l'ensemble de ces éléments qu'il nous paraît nécessaire de définir une stratégie de prévention qui pourrait s'envisager chez une femme à risque en début de ménopause et sans contre-indication particulière, sous la forme de plusieurs séquences thérapeutiques (d'une durée de l'ordre de 5 à 10 ans) hiérarchisées dans le temps (Tableau 5).
Le choix du traitement serait alors chaque fois que possible le plus adapté à l'âge, à la situation clinique et à la nature et l'importance du risque osseux, ainsi qu'aux effets osseux et extra-osseux de chacune des molécules.
Dans cette optique, le THM et le raloxifène offre l'avantage d'une prise en charge plus globale des conséquences de la carence hormonale de la ménopause et devraient être privilégiés chasue fois que possible, chez une femme en début de ménopause, de manière à réserver l'utilisation des bisphosphonates ou du ranélate de strontium à un âge plus avancé, lorsque la prévention de la fracture du col du fémur apparaît prioritaire.


Florence Trémollieres
Centre de Ménopause
Hôpital Paule de Viguier - Toulouse
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Dernière mise à jour : 15-11-2008
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