Le GEMVI dans les congrès

La vulve à la cinquantaine

Session du 04 juin 2010

La vulve à la ménopause. Variations physiologiques en image
Dr Micheline Moyal-Barracco
Service de Dermatologie, Hôpital Tarnier Cochin, Paris


A la ménopause, la vulve subit des modifications physiologiques qu'il convient de différencier de certaines maladies survenant préférentiellement à cette période de la vie génitale.

I. Symptômes :
A la ménopause, la « sécheresse » vulvaire, soit spontanément énoncée, soit révélée par un interrogatoire dirigé, est un symptôme fréquent.
Il s'agit parfois d'une sensation de sécheresse perceptible dans la vie quotidienne mais, le plus souvent, le terme de « sécheresse » est utilisé pour décrire de façon pudique une dyspareunie d'intromission. Cette dyspareunie par "sécheresse" peut relever de deux facteurs : sécheresse vulvo-vaginale par carence oestrogénique mais aussi (surtout ?) défaut de lubrification lors des rapports sexuels.
L'utilisation de lubrifiants au moment des rapports ainsi que le traitement hormonal substitutif local ou systémique contribuent à améliorer le confort local. Il convient d'évaluer dans chaque cas tous les facteurs possiblement responsables de dyspareunie : sécheresse physiologique, vaginisme réactionnel mais aussi manque de libido et toutes ses causes possibles, personnelles ou environnementales. La carence oestrogénique ne saurait être tenue pour responsable de prurit ou de brûlures spontanées.

II. Signes objectifs
A. Pâleur : avec l'âge, la muqueuse vulvaire, notamment vestibulaire, pâlit. La pâleur vulvaire post ménopausique n'est pas cette pâleur blanche nacrée caractéristique du lichen scléreux. Il peut être parfois difficile cependant de différencier une atrophie post ménopausique d'un lichen scléreux, notamment lorsque celui-ci est quiescent.

B. Synéchies : l'atrophie de l'épiderme consécutive à la carence oestrogénique explique la formation de synéchies (accolement de deux zones muqueuses qui se font face). Ces synéchies font partiellement disparaître le relief des petites lèvres et conduisent à un encapuchonnement du clitoris. Le diagnostic différentiel avec un lichen scléreux quiescent est parfois impossible.

C. Disparition des grains de Fordyce : ce sont des glandes sébacées ectopiques qui, chez la femme non ménopausée, tapissent à l'état normal, la surface des petites lèvres. Après la ménopause, ces glandes s'atrophient et peuvent disparaître. Certaines dermatoses (lichen scléreux, lichen plan, etc….) peuvent aussi faire disparaître les grains de Fordyce.

D. Ectropion urétral : la carence oestrogénique locale est responsable d'une extériorisation de la muqueuse de l'urètre sous forme d'une tuméfaction rouge, lisse, régulière, non infiltrée, différente de ce fait d'une tumeur ou d'un condylome du méat urétral.

E. Vulvite de Zoon : il s'agit d'une vulvite inflammatoire qui, classiquement, réalise des nappes rouges orangées. La vulvite de Zoon par carence oestrogénique concerne le vestibule vulvaire est s'associe en règle à un état d'atrophie vaginale (piqueté purpurique, leucorrhées). Les vulvites de Zoon post inflammatoires succèdent à des dermatoses vulvaires telles que le lichen scléreux ou le lichen plan.

F. Pilosité : avec l'âge la pilosité génitale se raréfie. Cette raréfaction concerne plus spécifiquement la partie centrale du mont de Vénus. Cette topographie particulière la distingue de la pelade.


Prurit vulvaire : quel diagnostic ? Quel traitement ?
Pr Michel Faure
Service de Dermatologie, Hôpital Edouard Herriot, Lyon


Quel traitement ?
La réponse est d'une simplicité extrême. Le traitement dépend en effet de la nature de l'affection responsable du prurit.

Quel diagnostic ?
Il dépend comme toute démarche dermatologique des données de l'interrogatoire et de l'examen clinique.

On doit cependant bien sûr garder présent à l'esprit le fait que n'importe quelle dermatose inflammatoire ou infectieuse acquise, tout processus prolifératif tumoral, peut être découvert à l'occasion d'un prurit vulvaire.
De même, chez la femme ménopausée, on aura toujours présentes à l'esprit les deux grandes étiologies que sont le lichen scléreux et le carcinome épidermoïde. Ceci étant, elles ne sauraient résumer les dermatoses responsables de prurit vulvaire ou découvertes par un examen bien conduit en cas de prurit.

L'interrogatoire doit faire préciser l'ancienneté, le rythme, les circonstances d'apparition, le caractère localisé à la vulve ou non du prurit. Il recherche les antécédents, en particulier dermatologiques et allergiques, les traitements pris, la notion d'un prurit familial, conjugal, la notion de problèmes vulvaires déjà traités, de topiques utilisés…

L'examen dermatologique recherche l'existence de lésions vulvaires, mais aussi cutanées, l'existence d'une atteinte des autres orifices (cavité buccale en particulier). La biopsie pour examen anatomopathologique est utile sinon indispensable, pour confirmer un diagnostic (lichen, psoriasis par exemple) ou pour poser le diagnostic d'un état prolifératif (carcinome, VIN, Paget, mélanome en particulier).
Les autres examens complémentaires (examens immunopathologiques, prélèvements pour cultures virales ou mycologiques, au contraire des prélèvements bactériologiques) peuvent être utiles selon l'orientation clinique.

La séance sera consacrée à une mise en situation par une succession de cas cliniques de prurits vulvaires chez des femmes ménopausées ou en cours de ménopause conduisant au diagnostic :
- de lichen scléreux bien sûr,
- mais aussi de lichen plan, de simple lichenification, de psoriasis, de dermatose bulleuse autoimmune, de vulvite inflammatoire (Zoon),
et/ou,
- de processus prolifératif (carcinome épidermoïde,VIN, carcinome basocellulaire, maladie de Paget, mélanome et mélanose…).


Ménopause : une nouvelle Sexualité ?
Dr Marie Chevret-Méasson
Cabinet Médical, Lyon

L'augmentation progressive de la durée de vie féminine durant le 20ème siècle, donne une espérance de vie de 80,5 ans. De plus des études ont montré, que sur ces 20 dernières années la fréquence des relations sexuelles et la satisfaction sexuelle ont augmenté chez les femmes de plus de 50 ans. La sexualité de la femme ménopausée est un enjeu de qualité de vie important à prendre en compte pour les acteurs de la santé.
La sexualité féminine varie suivant les périodes de la vie reproductive, de la vie personnelle, du contexte, du type de relations affectives et des variables de la relation elle-même.

Prévalence:
Les problèmes sexuels féminins ont une prévalence de 43% dans l'enquête épidémiologique de Laumann. Le point important est que 1/3 à 1/2 de ces femmes en souffre, et que ces problèmes augmentent avec l'âge et la ménopause.
Ainsi, il faudra toujours rechercher si le symptôme est associé à une détresse.
Dans une recherche Cochrane :
1. Les femmes rapportent plus de problèmes sexuels que les hommes.
2. La fréquence de dysfonctions sexuelles rapportées par les femmes âgées est élevée.
3. La prévalence des symptômes physiques (dyspareunies) varient considérablement selon les études publiées allant de 2% à 15%. Ces symptômes étant souvent liés à la sécheresse et à l'atrophie vaginale.
4. La prévalence d'un désir sexuel abaissé est plus important que celle des dyspareunies.
5. De nombreux facteurs psychosociaux paraissent améliorer ces problèmes, il s'agit d'une histoire sexuelle antérieure satisfaisante, une bonne santé physique et mentale, le mariage et une bonne relation conjugale, un bon niveau social et d'éducation, et une attitude positive au sujet de la ménopause.

Dans l'étude Melbourne Women's Midlife Health Project qui évaluaient régulièrement une cohorte de 438 femmes australiennes sur 9 ans, les facteurs les plus signifiants qui affectent la réponse sexuelle féminine sont : le niveau de fonction sexuelle antérieure, le changement de statut face au partenaire, les sentiments pour le partenaire et les taux d'œstrogène.

En fait, les problèmes sexuels peuvent être classés de l'insatisfaction à la dysfonction et à des pathologies très sévères.
Cependant des femmes avec une sexualité assez pauvre peuvent ne pas souffrir de cette situation. Ainsi le degré de détresse personnelle et interpersonnelle qui accompagne le problème fait partie du diagnostic. La signification pour chaque femme de son intimité sexuelle est un modulateur important de la réponse sexuelle et de la qualité de la satisfaction associée à la réponse physique.

Au Danemark, Lene et Eplov ont adressé un questionnaire visant à évaluer la vie sexuelle à 10 458 adultes de plus 15 ans qui y ont répondu. La fréquence du désir sexuel a ainsi été mesurée sur une période de 5 ans pour les deux sexes. Dans le groupe 45-66 ans, une certaine stabilité du désir semble s'installer puisque 57% des hommes et 47% des femmes ne perçoivent pas de changement de leur désir au cours des 5 années de l'étude.

Les problèmes les plus fréquemment rencontrés après les problèmes de désir sont les troubles de l'excitation avec un pic après 50 ans.
Dans une étude suédoise, 25% des femmes de plus de 50 ans se plaignaient des problèmes de lubrification pour 6 à 11% des femmes de 18 à 49 ans. Pour l'orgasme, avec l'âge il peut être de plus courte durée et de moindre intensité que chez les plus jeunes.

Le point clé est de comprendre et d'expliquer à nos patientes que le plus souvent ces symptômes sont multifactoriels et que l'ajout d'un nouvel élément (iatrogénique, psychologique, contextuel ou conjugal) sur une somme de facteurs biologiques perturbés peut faire basculer dans le symptôme et la chronicité, alors que chacun de ces facteurs biologiques, psychologiques, relationnels ou iatrogéniques ne pourrait à lui seul créer le symptôme.

Un autre point clé est que l'intervention médicale ou chirurgicale peut être jugée responsable de toute la plainte sexuelle alors qu'il s'agit simplement de l'augmentation d'un problème préexistant.
Ce fait devrait encourager chaque praticien à poser des questions sur la sexualité actuelle et les symptômes potentiels avant toute chirurgie ou nouveau traitement afin d'éviter des problèmes médico-légaux d'une part et de faire de la pédagogie d'autre part.

Dans tous ces cas où les maladies et interventions médicales ou chirurgicales ont des effets potentiellement secondaires sur la sexualité, poser des questions, permettre d'en parler, donner des explications et chercher des solutions avec nos patientes peut beaucoup aider.

La sexualité du partenaire et ses problèmes : facteurs de risque pour la sexualité féminine :
Une étude a été pratiquée avec 721 couples représentatifs de la population générale. Les hommes remplissaient l'IIEF-5 (International Index of Sexual Function) et les femmes remplissaient l'ISL (Index of Sexual Life).
Deux groupes ont été constitués en fonction des résultats masculins à l'IIEF : le groupe ED (dysfonction érectile, 383 couples) et le groupe contrôle (sans dysfonction érectile, 348 couples).
Les femmes du groupe contrôle avaient des indices de satisfaction plus élevés pour leur propre vie sexuelle et leur désir sexuel que les femmes du groupe ED. Naturellement il y a une diminution de satisfaction avec l'âge pour ces scores. Cependant la plus jeune du groupe ED a des résultats inférieurs à la plus âgée du groupe contrôle.


En conclusion, ménopause bouleversement sexuel biologique ou psychosocial ?
La ménopause est une période de changement psychosocial autant que biologique. L'âge et la durée de la relation sont maintenant des éléments bien connus qui, ensemble affectent la sexualité masculine et féminine.
Ces changements dans la sexualité se passent après 50 ans. Pfeiffer rapporte que seul 7% des 46-50 ans ont peu d'intérêt sexuel, à la différence des 61-65ans qui sont 51%. Toutes ces approches nous interrogent sur ces changements : sont-ils le reflet des modifications hormonales ou des facteurs psychosociaux ?

Et Dennerstein conclut « de mes trente ans de recherche sur ce sujet, je peux conclure que les stéroïdes (oestrogènes, progestérone et androgènes) ont des effets subtils mais important sur la fonction sexuelle. Mais ces effets peuvent être totalement invisibles, s'il existe des facteurs psychosociaux puissants, comme une nouvelle relation amoureuse ou des attentes antérieures fortes pour de nouveaux investissements dans cette période de leur vie ».



Micheline Moyal-Barracco (Paris), Michel Faure (Lyon), Marie Chevret-Méasson (Lyon)
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Dernière mise à jour : 04-06-2010
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