Le GEMVI dans les congrès

Risque de cancer du sein en 2010

Session du 04 juin 2010

Peut-on prédire le risque de cancer du sein ?
Pr Anne Gompel
Unité de Gynécologie endocrinienne, Hôtel-Dieu de Paris
1 Place du Parvis Notre-Dame, Paris


Le cancer du sein est un cancer multifactoriel.

Les facteurs de risque majeurs sont l'histoire familiale de premier/deuxième degré (génétique), la densité mammaire élevée (d'origine génétique), un antécédent de biopsie mammaire avec hyperplasie atypique, une radiothérapie thoracique et l'âge (Diapositive 1; Diapositive 2).
Loin derrière les facteurs comme l'obésité, hormonaux endogènes ou exogènes, l'alcool ou l'inactivité physique (Diapositive 3; Diapositive 4).

L'interrogatoire permet de recueillir les facteurs de risque des femmes (Diapositive 5). Cette notion de risque va implémenter l'attitude clinique ultérieure. En fonction de ces données, la patiente peut être classée dans trois catégories : pas de facteur de risque différent de la population générale, un ou plusieurs facteurs de risque et histoire familiale de cancers du sein/ovaire.

Des scores intégrant différentes données ont été développés pour aider le clinicien à évaluer le risque. Ces scores peuvent être évalués par deux critères principaux : la calibration qui est le ratio du risque attendu /observé et la discrimination mesurée par la c-statistique (exprime la chance en % de prédiction pour une femme de développer le cancer comparée à une femme sans risque) (Diapositive 6).
Ils sont tous limités par le fait qu'ils n'intègrent pas tous les facteurs de risque et ne sont pas forcément extrapolables à toutes les populations (Diapositive 7).

Le premier à avoir été développé, aux USA, est le score de Gail accessible on line (http://www.cancer.gov/bcrisktool/) et si sa calibration est bonne (=1) la discrimination reste modérée (c-statistique: 0.58-0.63).
Depuis d'autres ont ajouté la densité mammaire à ce score. Curieusement la c-statistique reste relativement faible: 0.63-0.66. Ceci suggère que tous les facteurs de risque ne sont pas connus ou qu'il existe une interaction sous-estimée (Diapositive 8).

D'autres scores se sont plutôt orientés vers la prédiction du risque de mutation BRCA1/2 et/ou l'évaluation de l'histoire familiale : le premier a été celui de Claus, puis ceux appelés BRACAPRO, BOADICEA et IBIS (associant facteurs de risque cliniques et calculant le risque de mutation) (ibis@cancer.gov.uk).
Un autre software permet d'avoir accès au score de Gail, Claus et de calculer la probabilité de mutations BRCA par BRCAPRO ainsi que les mutations pour les cancers coliques (HNPC) et pancréatiques (CaGene5).
On ne dispose pas de validation dans de grandes populations.

Enfin, l'apport actuel des polymorphismes dans le risque reste très peu performant bien que possiblement cette approche puisse devenir plus spécifique.

En conclusion : Diapositive 9; Diapositive 10; Diapositive 11


Hormones et risque de cancer du sein: actualisation 2010
Dr Geneviève Plu-Bureau
Unité de Gynécologie endocrinienne, Hôtel-Dieu de Paris
1 Place du Parvis Notre-Dame, Paris


Depuis la publication des résultats des grands essais randomisés (HERS, Women's Health Initiative [WHI]) montrant une balance bénéfice-risque du traitement hormonal de la ménopause (THM) peu favorable à long terme (Diapositive 1), de nombreuses questions se posent sur la possibilité d'extrapolation de ces résultats à d'autres populations et à d'autres types de thérapeutiques hormonales.

En effet, ces essais analysent les traitements couramment prescrits dans les pays anglo-saxons (Diapositive 2). Il s'agit des estrogènes conjugués équins (CEE) administrés par voie orale, utilisés seuls ou associés à l'acétate de medroxyprogestérone (MPA).
Les traitements utilisés en France sont différents. Les estrogènes sont le plus souvent utilisés par voie transdermique, et le type de progestatif combiné à l'estrogénothérapie est différent et il s'agit le plus souvent de la progestérone naturelle ou de la dydrogestérone.

Si l'ensemble des études à la fois épidémiologiques d'observation ou randomisés montrent des résultats concordants concernant le risque de cancer du sein lié au THM, l'effet de la voie d'administration et celui du type de progestatif associé ne sont pas encore clairement établis.

Le THM utilisé par voie orale augmente d'environ 30% le risque de cancer du sein et cette augmentation est d'autant plus importante que la durée du traitement est longue. Aucun essai randomisé n'a évalué la voie transdermique, mais plusieurs études de cohorte ont analysé les différences potentielles entre la voie orale et la voie transdermique (Diapositive 3). Ces études ne montrent aucune différence de risque entre ces deux voies.

Par ailleurs, les résultats de l'étude française E3N suggèrent que l'impact des progestatifs parait fondamental.
Aucune augmentation de risque à court terme n'est observée avec les traitements associant 17béta-estradiol et progestérone micronisée ou 17béta-estradiol et dydrogestérone, tandis que toutes les molécules synthétiques progestatives sont associées à une augmentation significative du risque de cancer du sein.

Par ailleurs, le moment d'utilisation du THM par rapport à l'âge de la ménopause parait aussi un élément important dans la balance bénéfice-risque du THM (Diapositive 4; Diapositive 5).


Au total, ces données récentes, issues des études épidémiologiques françaises (Diapositive 6), permettent de mieux évaluer la balance bénéfice-risque et d'optimiser ainsi au niveau individuel les différents types de traitements à envisager chez les femmes souffrant d'un syndrome climactérique important.


Prévention du cancer du sein : Mythe ou réalité
Dr Anne LESUR
Centre ALEXIS VAUTRIN
6 avenue de Bourgogne, Vandoeuvre les Nancy


Exemples de prévention :
- La prévention du tétanos, de l'hépatite B, du paludisme : autant de situations courantes auxquelles nous pensons à peine mais qui nous paraissent assez claires, pour illustrer la notion de prévention….
- La prévention du cancer du col grâce aux vaccins anti-HPV ; une étape de plus a vu le jour : la prévention virale en cancérologie, avérée.
- La prévention du SIDA grâce aux préservatifs et au contrôle des transfusions, la prévention des maladies cardio-vasculaires avec les statines sont, là encore, des exemples facilement compréhensibles et des conduites de bon sens, mais
la prévention du cancer du sein ?

Qu'entent-on par prévention dans ce cas ?
Eviter la maladie, éviter d'en être atteint, éviter de faire partie des 50 000 nouveaux cas, déclarés par an en France ?

Contrairement aux espoirs de Valérie Beral, lors de son exposé inaugural à San Antonio en décembre 2009, le vaccin mimant la grossesse à 15 ans, quasiment avant les premières règles n'est pas disponible et les résultats des recherches ne plaident pas pour une cause virale de la maladie.

Contrairement au cancer du poumon ou du foie, aucun toxique, aussi vendu qu'il soit, ne peut être en cause : ni la pilule, ni le traitement hormonal de la ménopause (THM), malgré tout ce qui a pu être écrit, n'atteignent un niveau de risque de l'ordre de celui du tabac ou de l'alcool.

Parler de prévention primaire du cancer du sein est forcément une notion délicate ; ce d'autant que tous les conseils que l'on pourra prodiguer seront autant d'arguments qui nous seront retournés, au chevet de la nouvelle opérée qui, revenue du bloc où on lui aura enlevé sa tumeur ou peut-être ses ganglions axillaires, voire son sein, posera la seule question importante : pourquoi moi ?

Ainsi, tout au plus, pouvons-nous revoir les facteurs de risque reconnus comme majeurs, que ce soit l'âge, le sexe ou les facteurs génétiques.
Imaginer pouvoir agir à leur niveau, c'est à dire changer de sexe, éviter de vieillir, grâce à l'élixir de l'éternelle jeunesse ou refuser ses propres gènes sont indéniablement du ressort de la science fiction.
Force est d'admettre alors, qu'il faut se rabattre sur les facteurs de risque, dont la puissance est faible, de l'ordre de 1 à 2, que l'on peut énumérer rapidement.

Ils font partie du modèle de Gail, dont on sait les limitations en termes de prédiction, même s'ils ont été utilisés dans les études de prévention hormonale par le Tamoxifène aux Etats-Unis:
1. La date des premières règles : que d'aucun propose de reculer par la pratique extrême du sport chez des jeunes filles quasi anorexiques. ..
2. L'âge à la première grossesse : qu'il faudrait avoir pratiquement achevée, avant de l'avoir débutée, comme ces enfants qu'il faut inscrire à la crèche avant de les avoir conçus….
3. La durée de l'allaitement : en années et non en mois pour être protecteur, si parfaitement compatible avec la vie moderne…
4. Le nombre de grossesses : dont le rythme sera déterminé par l'arrêt de l'allaitement, l'enfant se nourrissant comme un adulte… et devant se mettre aux fruits et légumes…
5. Et enfin la ménopause précoce : une fois les maternités terminées, puisqu'il est vrai que les secrétions ovariennes n'ont qu'une seule fonction : la procréation.

C'est ainsi que l'on peut presque parler de maladie professionnelle, en ce qui concerne les religieuses, et de maladie "méritée" par la jeune femme élevée à la pilule, réalisant son rêve de maternité à 40 ans et prolongeant sa vie hormonale, au-delà de plusieurs décades. On lui adjoindra stress professionnel et familial, peut être surpoids et sédentarité et quelques toxiques environnementaux, de ceux qui font changer le sexe des poissons dans la Tamise, et le tour sera joué.

Si malgré cela, la jeune opérée rétorque qu'elle ne se reconnaît pas dans ce portrait et que son histoire personnelle ressemble, à s'y méprendre, à celle de sa grand-mère, qu'il n'y a aucune arrière-cousine germaine ayant présenté un cancer du sein ou de l'ovaire, que faire, sinon appeler à son chevet la psychologue qui, depuis la mesure 40 du plan cancer, saura la rasséréner, en lui disant qu'elle sera bien accompagnée, au long de son parcours patient.

Autant d'humour noir n'a d'égal que la difficulté du soignant face à la survenue d'une maladie sous forme d'épidémie, même si celle-ci semble en voie de stabilisation et dont la genèse reste, si l'on reste très honnête, obscure.
Alors, les recommandations de l'Académie de Médecine, comme celle des auteurs à la mode incontournables, qui reposent en somme sur des conduites de bon sens et de bonne santé, sont certes à promouvoir.

Comment ne pas conseiller de prendre en compte sa courbe pondérale, tout particulièrement après la ménopause, comment ne pas préférer les tomates fraîches si odorantes à l'huile d'olive aux cheeseburgers au ketchup, ou les fruits et légumes aux gâteaux débordant de crème, ingérés par des enfants qui soucient les pédiatres. Comment ne pas faire la promotion du sport et du Yoga, voire du Tai-chi, pour mieux supporter une société régentée par l'informatique, les voix électroniques, qui remplacent celle de l'opératrice « 25 à Asnières » et dans laquelle les valeurs d'amitié, de sincérité, d'authenticité sont à réinventer. ..

Tout autre est la démarche de prévention secondaire, qui consiste à prévenir une atteinte controlatérale, chez une patiente déjà touchée ou à diminuer le risque, chez une patiente dont l'histoire familiale et génétique est éloquente.
Autrement dit, il est plus utile de réserver les efforts de prévention sur les populations identifiées comme étant à très haut risque, qui, le sachant, demandent d'autant plus de prise en charge et d'accompagnement.

Pour autant, les mesures proposées n'en sont pas moins anodines. Le dépistage ultra précoce d'une lésion à venir n'est malheureusement pas le moyen de s'en affranchir. Les moyens, qu'ils soient chirurgicaux ou médicaux, sont pour le moins difficiles à proposer et n'ont d'écho qu'en fonction d'une perception très élevée du risque, liée, en général, à une histoire familiale douloureuse, amenant la patiente à faire le choix de tout accepter, pour ne pas priver ses enfants de la présence d'une mère, qu'elle n'a elle-même, pas fini de pleurer….

La place respective des propositions chirurgicales, ovariennes, mammaires ou médicales devient une affaire de colloque singulier entre une équipe médicale empathique et une femme qui a avant tout besoin d'être aidée, comprise et s'inscrit dans la continuité et la durée.

La prévention d'un cancer de l'ovaire, au prix d'une ménopause précoce que l'on ose à peine évoquer, à l'idée de devoir recourir aux hormones… celle d'un nouveau cancer, et donc de nouveaux traitements, passant par la réflexion sur une chirurgie certes prophylactique, mais non dénuée de risques et de possibles regrets, sont possibles, mais à quel prix ???

Quant aux traitements médicaux, le challenge entre les effets secondaires et l'hypothétique efficacité à l'échelon individuel et non en santé publique modère les enthousiasmes, même s'il est satisfaisant de pouvoir offrir des solutions face à des situations, au caractère inéluctable….


Anne Gompel (Paris), Geneviève Plu-Bureau (Paris), Anne Lesur (Nancy)
Accueil / Le GEMVI dans les congrès
Présentation Le congrès annuel du GEMVI Le GEMVI dans les congrès Liens utiles Fiche patiente ménopause et THM

Pour un accès illimité à la totalité du contenu du site : actualités, synthèses d’articles, analyses de cas clinique et plus encore...

Rejoignez le GEMVI

Secrétariat

Centre de Ménopause
Hôpital Paule de Viguier
31500 Toulouse

Téléphone

05 67 77 11 85

E-mail



Adhérents Grand Public
Dernière mise à jour : 04-06-2010
Mentions légales

Ce site respecte les principes de la charte HONcode de HON Ce site respecte les principes de la charte HONcode. Vérifiez ici.
attention Ce site est le site officiel du GEMVI
Le GEMVI dégage donc toute responsabilité concernant les liens créés par d'autres sites vers celui-ci. L'existence de tels liens ne peut permettre d'induire que le GEMVI cautionne ces sites ou qu'il en approuve le contenu.
informations Les informations fournies sur www.gemvi.org sont destinées à améliorer, non à remplacer, la relation directe entre le patient (ou visiteur du site) et les professionnels de santé.

Ce site est destiné à la fois aux professionnels de santé et au grand public intéressés par les problèmes soulevés par la ménopause et le vieillissement hormonal.