Le GEMVI dans les congrès

Quelle prise en charge pour prévenir les maladies cardiovasculaires et le vieillissement neurologique

Session du 10 décembre 2010

Le vieillissement cardiovasculaire et neurologique est aujourd'hui un problème majeur de santé publique dans les pays «développés».
Les femmes ont une espérance de vie nettement supérieure aux hommes et une grande proportion d'entre elles atteindra le 4ème âge. Elles sont néanmoins plus volontiers que l'homme affectées par un surpoids qui s'accompagne, le plus souvent, d'autres désordres qu'il est convenu d'appeler le syndrome métabolique (SM).
Ce syndrome complexe associe obésité (le plus souvent abdominale), hypertension, profil lipidique athérogène et insulinorésistance (souvent associée à un diabète de type 2). Chez la femme, la fréquence du SM s'accroît en ménopause et la carence hormonale le favorise et l'entretient.
Dans ce contexte, les mesures hygiéno-diététiques sont fondamentales, elles sont la pierre angulaire de la prévention. Le traitement hormonal de ménopause (THM), s'il est prescrit, pourra utilement les épauler mais en aucun cas les remplacer.
Les maladies cardiovasculaires (CV) et les démences partagent les mêmes facteurs de risque.

Quel est aujourd'hui le rôle des hormones et du THM dans le SM, syndrome qu'il convient d'atténuer pour combattre et les maladies CV et le vieillissement neurologique ?

1. LES FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE CHEZ LA FEMME
À travers le monde, plus de 8,6 millions de femmes décèdent de maladie cardiovasculaire (CV) chaque année.
En Europe, la mortalité par cardiopathie ischémique chez la femme est de 23 %, alors que seulement 3 % d'entre elles décèdent de cancer du sein. Selon l'Inter Heart Study de 2004, 9 facteurs sont responsables de 90 % des cas de maladies CV.

Ces 9 facteurs sont une dyslipidémie, une hypertension, un tabagisme, le stress, le diabète, l'obésité (spécialement abdominale), l'inactivité, une alimentation pauvre en fruits et légumes, une consommation excessive d'alcool.
La prise en charge des maladies CV commence d'abord par lutter contre ces 9 facteurs.

2. LES FACTEURS DE RISQUE DE DÉMENCE
Faute d'un traitement efficace pour la maladie d'Alzheimer (MA), l'examen des facteurs de risque et leur correction ont une importance capitale.
Au moment du diagnostic, autour de 70 ans, c'est trop tard ; c'est entre 40 et 60 ans, à l'âge « mûr » qu'il faut intervenir. Il est des facteurs qu'il n'est pas possible de corriger comme les risques génétiques, l'histoire familiale, mais il en est d'autres qu'il est possible de modifier tels les facteurs vasculaires et métaboliques (HTA, obésité, diabète, insulinoresistance), l'environnement et le mode de vie.

3. LA MÉNOPAUSE, LE SYNDROME MÉTABOLIQUE (SM) ET LE RÔLE DES HORMONES
La prévalence du SM augmente avec l'âge.
Aux USA, 40 à 50 % des femmes ménopausées ont un SM. En France, les chiffres sont sans doute inférieurs mais l'obésité et les maladies métaboliques sont en constante augmentation.

Le diagnostic du SM (critères de la WHO) nécessite l'association d'un critère majeur :
- diabète,
- insulinorésistance (IR),
- tolérance anormale au glucose,

et de 2 critères mineurs, parmi les 3 suivants :
- BMI > 30,
- TA > 130/> 85 mm Hg,
- triglycérides > 150 mg/dl
.

Les données d'études longitudinales chez la femme montrent une augmentation de la circonférence abdominale et de la masse grasse, débutant déjà quelques années avant la fin des menstruations et corrélées avec l'augmentation de la FSH. Cette augmentation de la graisse abdominale est responsable d'une augmentation des adipocytokines circulantes impliquées dans l'IR et les maladies CV. Chez les femmes ménopausées obèses avec un SM, il y a une augmentation significative de la leptine et de la résistine ainsi qu'une réduction de l'adiponectine. Chez ces femmes la leptine est aussi positivement corrélée à l'IR, au contraire de l'adiponectine, corrélée négativement; la diminution de cette dernière est particulièrement dommageable, compte tenu de son effet protecteur CV.

Le THM peut-il alors avoir un effet bénéfique sur le SM ?
3.1. THM et poids :
Le THM ne fait certes pas maigrir, mais une méta-analyse a montré qu'il diminuait significativement la graisse abdominale : -6,8 % (- 11,8 % à - 1,9 %) sans toutefois modifier la circonférence abdominale. Comme toujours dans ce type d'étude, les données sont compliquées du fait des différents traitements utilisés…
Les estrogènes oraux ont tendance à augmenter la masse grasse (suppression de l'oxydation lipidique) et à diminuer la masse maigre (diminution de l'IGF-1), au contraire des estrogènes transdermiques.

3.2. THM, diabète et insulinoresistance (IR) :
Les données concernant l'IR et le THM sont hétérogènes. Il ressort néanmoins que le THM (et avant tout les estrogènes) a un effet bénéfique en diminuant l'IR et l'apparition de nouveaux diabètes.
Une méta-analyse de tous les essais disponibles montre une réduction de l'IR de 12,9 % (17,1 % à 8,6 %), mais avec des doses élevées d'ECE une majoration de l'IR est observée. Cette méta-analyse trouve un effet légèrement majoré avec la voie orale versus transdermique. Dans l'étude E3N, c'est l'association voie transdermique et progestérone naturelle (PN) qui donne les meilleurs résultats avec une diminution de 33 % des cas de nouveaux diabètes.

Les résultats précédents ont été établis chez des femmes en ménopause et en bonne santé.
Il ne va pas de même chez celles déjà affectées par un SM : une étude récente montre une aggravation de l'IR avec un estrogène orale (E2 1 mg), au contraire de la voie transdermique (0,05 mg).
Dans les études randomisées, une diminution significative du nombre de diabète est observée, respectivement 80 et 15 et 14 pour 10 000 femmes par année respectivement pour l'étude HERS, la WHI (E+P et E seul). Signalons enfin que dans nombre d'études chez des femmes diabétiques, une amélioration du contrôle glycémique est observée avec le THM.

3.3. THM, coagulation et thrombose :
Les femmes ménopausées avec un SM ont un état inflammatoire et un déséquilibre de la coagulation-fibrinolyse.
Un niveau élevé de CRP, PAI-1 et fibrinogène est souvent retrouvé, comparativement aux femmes post-ménopausées normales.
Les effets du THM sont très étroitement dépendants de la voie d'administration. Une réduction de certains marqueurs de l'inflammation est constamment retrouvée (ICAM61, VCAM-1, MCP-1, E-sélectine), mais il y a des effets divergents concernant la CRP et la MMP-9 augmentés avec la seule voie orale. Contrairement à l'idée couramment admise, une augmentation de la CRP, qu'elle soit spontanée ou secondaire à un traitement hormonal per os, semble présenter le même risque CV.

Pour les paramètres de la coagulation, la voix orale a un effet procoagulant dose-dépendant constamment trouvé.
Les travaux français de Scarabin ont montré une neutralité de la voie transdermique sur le risque thrombotique, même chez les patientes à risque de thrombose. L'addition à l'estrogène transdermique d'un progestatif dérivé de la nor-progestérone semble toutefois augmenter ce risque à la différence des autres progestatifs et de la PN.

3.4. THM, lipides et tension artérielle :
La différence majeure entre les deux voies d'administration consiste en une augmentation de l'HDL-C et des triglycérides avec la voie orale . Les LDL et la Lp(a) diminuent avec les 2 voies d'administration.
Chez les femmes ménopausées avec SM les variations lipidiques sont de faible amplitude et souvent non significatives.

Dans une récente méta-analyse, le THS s'accompagne d'une réduction de la tension artérielle, certes faible (-1,7 %) mais significative.


Au total, la prise de poids et l'augmentation de la graisse abdominale observées après la ménopause conduisent à une augmentation de la prévalence du SM.
Dans cette situation, les modifications du mode de vie ont une importance primordiale.
Elles sont les plus efficaces pour aider à combattre le surcroît de maladies CV, première complication du SM. Des conseils de régime, des recommandations concernant l'exercice physique et l'arrêt du tabac sont les mesures à mettre en oeuvre en premier.
Le traitement hormonal, prescrit pour combattre les symptômes de la ménopause, peut influencer favorablement plusieurs aspects du SM (masse grasse, IR, marqueurs de l'inflammation et lipides) pouvant ainsi contribuer à une réduction des maladies CV et de la mortalité, réduction observée chez les patientes ménopausées mises précocement sous THM (notion de fenêtre d'intervention).

Pour les femmes ménopausées avec un SM, la voie orale apparaît défavorable, pouvant aggraver l'IR, modifier dans le mauvais sens les adipocytokinines, augmentant les MMP-9 et la CRP. Tous ces effets défavorables ne sont pas observés avec la voie transdermique même chez les patientes ayant un SM.

Il en résulte que chez les femmes à risque, la voie transdermique doit être préférée et peut accompagner, lorsqu'elle est prescrite, les modifications drastiques du mode de vie qui sont absolument nécessaires. Une bonne activité physique peut à elle seule réduire très significativement la CRP et le fibrinogène.

Le gynécologue est souvent vécu comme le « généraliste de la femme ». À ce titre il est l'interlocuteur privilégié, voire unique de la femme pour tout ce qui touche à la santé et à la prévention. Avant et au-delà du seul THM, la prévention du vieillissement cognitif et vasculaire doit d'abord conduire à des modifications du mode de vie.
Expliquer et convaincre nécessite de la part du gynécologue un peu de temps et beaucoup de conviction. Un travail en réseau avec cardiologues, endocrinologues et neurologues est absolument nécessaire. C'est à ce prix que nos patientes pourront non seulement vivre plus longtemps, mais surtout plus longtemps autonomes et sans dépendance.
La gérontologie préventive n'a d'autre but que ce vieillissement réussi.

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Gabriel André (Strasbourg)
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Dernière mise à jour : 10-12-2010
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