Le GEMVI dans les congrès

Troubles urinaires et de la statique pelvienne

Session du 13 mai 2011

Quel examen clinique et quelles explorations complémentaires
Pr. Pierre Marès

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L'examen de la statique pelvienne dans le cadre de la survenue d'une incontinence urinaire d'effort doit répondre à une double exigence :

1. Bilanter l'incontinence urinaire d'effort.

2. Analyser les paramètres de la statique pelvienne pouvant interagir avec cette pathologie.
Cette démarche s'inscrit dans une nouvelle conception de l'espace pelvi-périnéal où les organes ne sont plus seulement suspendus par un système ligamentaire, mais soumis à des contraintes mécaniques qui sont fonction à la fois du système musculaire, de son innervation, mais aussi du schéma corporel.

Le dernier paramètre à analyser sera l'intrication entre les différents étages pelvis-périnéaux, l'incontinence urinaire n'étant plus un phénomène à prendre en charge de façon isolée mais en tenant compte du degré du prolapsus, de la pathologie périnéale postérieure. L'absence de cette démarche conduira à des échecs thérapeutiques.

L'interrogatoire sera donc un temps essentiel qui va permettre d'évoquer le diagnostic d'incontinence urinaire et surtout d'en préciser le type (efforts, urgenturies ou mixtes) permettant de s'orienter vers certains mécanismes physiopathologiques et de mesurer l'impact dans la vie personnelle, professionnelle de cette pathologie pour la patiente. Cette étape est un moment clé avec, au besoin, une présentation sur schéma des différents organes de façon sommaire avant de réaliser l'examen clinique.

L'examen dans les conditions habituelles (vessie pleine dans ce cas précis) permettra l'évaluation simple de l'état vulvaire et d'un test d'effort à la toux fiable et reproductible après avoir rassuré la patiente. La mobilité de la région sous-urétrale, la présence de cicatrices, la disparition des plis radiés de l'anus seront notés…

Dès lors, des éléments peuvent déjà être repérés :
L'incontinence urinaire à l'effort de toux répétées confirme le diagnostic alors que l'existence d'une fuite, si la patiente évoque une miction récente peut faire suspecter une insuffisance sphinctérienne.

- Les étapes de l'examen seront alors les suivantes :

o Après le bilan gynécologique standard (frottis du col, trophicité …), l'épreuve des valves permettra d'isoler le type de cystocèle et son importance avec une classification classique ou par le POP Q.
On profitera de l'utilisation de cette valve pour analyser une nouvelle fois la fuite d'urines, rectocèle corrigée et, dans un 2ème temps, avec un appui de la valve dans le cul de sac antérieur. L'existence d'une fuite et sa correction par un appui péri-urétral permettra de confirmer, dans la plupart des cas, une incontinence urinaire d'effort vraie relevant d'un geste chirurgical.
La valve, placée à l'étage antérieur, permettra de grader l'existence d'une rectocèle. On pourra alors tester la descente du col utérin en s'aidant éventuellement d'une application de pince de Pozzi qui servira non pas à pincer le col mais à l'orienter dans la filière pour mesurer son positionnement par rapport à l'hymen. A ce stade, on pourra apprécier le degré du prolapsus pour l'étage antérieur, moyen et postérieur. Un Q Tiptest pourra être proposé.
Le toucher vaginal analyse le positionnement des organes et leur volume et également le testing des releveurs qui est indispensable. Dans ce cadre, il sera aussi l'occasion de faire prendre conscience à la patiente de sa sangle pelvi-périnéale et de la nécessité de contracter celle-ci pour fermer la filière uro-génitale, de façon anticipée, avant de se lever ou de s'asseoir, avant de changer de toute position ou de mettre en jeu ses abdominaux.
• Enfin le toucher vaginal permet de percevoir une inversion de commande abdomino-périnéale.

o Après explication, un toucher rectal sera proposé pour tester les conditions défécatoires de la patiente en la mettant dans les meilleures conditions possibles et pour évaluer la tonicité du sphincter, son ouverture à l'effort défécatoire ou non et l'existence d'une dyschésie ano-rectale.

o A l'issue un examen neurologique pourra être réalisé afin de suspecter l'existence ou non d'une lésion du nerf pudendal (étirement) ou d'une dysfonction urinaire.
Dans le cadre du bilan, l'impact sexologique de ces pathologies sera suggéré et une prise en charge éventuelle proposée.

A ce stade, l'examen étant terminé, sera pris en compte le poids et la taille de la patiente pour analyser son IMC et la tonicité de sa paroi abdominale.

- Les examens complémentaires pourront être proposés :

o un catalogue mictionnel. Il s'agit d'une méthode simple, peu couteuse, qui peut être proposée à la patiente sur une séquence de trois jours et qui est bien corrélée au catalogue mictionnel de sept jours.

o Le pat test peut être proposé mais il est peu utilisé en pratique routinière et en dehors des études, même s'il existe des tests sur une heure permettant d'avoir une analyse assez simple.

o Enfin un score de symptômes validé en français corrélé au pat test est une alternative valide par rapport au pat test pour la pratique clinique.


En pratique,

- dans le cadre d'une incontinence urinaire d'effort, il est recommandé d'utiliser l'échelle contilife ou le KHQ et, éventuellement, un questionnaire de sexualité PISQ – 12.

- dans le cadre d'une urgenturie, il est plutôt conseillé d'utiliser l'échelle d'itrovie ou le KHQ et éventuellement le même questionnaire sur la qualité de vie.

- si l'incontinence d'urinaire est associée à un trouble de la statique, il est conseillé d'utiliser le PFDI 20 et le PFIQ 7 et le PISQ 12.


Ainsi le bilan de l'incontinence urinaire, chez une femme, repose sur :

- L'interrogatoire,
- Le test à la toux,
- Eventuellement, l'évaluation de la mobilité urétrale Q type test,
- Le catalogue mictionnel sur trois jours,
- Dans certains cas, le pat test,
- Les questionnaires validés de qualité de vie.

La prise en charge d'une incontinence urinaire ne peut être envisagée aujourd'hui sans une approche globale tenant compte des lésions de statique pelvienne, mais surtout de la pathologie ano-rectale en particulier d'une dyschésie qui impose une rééducation par biofeedback anal avant tout geste chirurgical.

Chez la femme ménopausée, une prise en charge de la trophicité est nécessaire.

A ce stade, les examens complémentaires pourront être proposés :

- Bilan urodynamique permettant l'analyse de la pression de clôture,
- Et, en fonction du contexte, une défécographie à la recherche éventuelle, soit d'une élytrocèle associée, soit d'une intussusception anale.

Une consultation avec ces éléments permettront de confirmer l'indication opératoire ou une prise en charge médico-rééducative.


Prise en charge médicale et chirurgicale
Pr. Alain Pigné

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L'incontinence urinaire (I.U) est un symptôme extrêmement fréquent après la ménopause puisque sa prévalence serait aux alentours de 50 %.
Cependant derrière ce symptôme : fuites d'urines se cachent des tableaux cliniques très différents et des physiopathologies pour le moins complexes et intriquées.
L'interrogatoire et l'examen clinique de base vont nous permettre de classer cette I.U en 3 grands chapitres :
1. L'incontinence d'effort pure
2. L'incontinence par impériosités
3. L'incontinence mixte


1. L'incontinence d'effort pure (I.U.E) :
C'est la plus fréquente dans la tranche d'âge 50-59 ans (50 %) mais sa fréquence relative va diminuer au fur et à mesure des années pour ne représenter que 10 % des incontinences chez les femmes très âgées (> 80 ans).
Elle est typique dans sa symptomatologie: il n'y a pas de troubles mictionnels, les facteurs déclenchants de l'I.U sont clairs: c'est l'augmentation de la pression abdominale qui déclenche la fuite.
On peut classer cette I.U en fonction des facteurs déclenchants: grade 1 pour les efforts importants comme l'éternuement ; grade 2 pour des efforts a type de toux ; de port de charge lourde ; grade 3 pour une incontinence qui survient aux changements de position : la typique « incontinence orthostatique des urines »

2. L'incontinence par impériosités :
Elle représente 20 % des incontinences et sa fréquence augmente avec l'âge pour devenir la première cause d'incontinence des femmes institutionnalisées.
Sa symptomatologie est très riche et associe a des degrés divers une pollakiurie diurne (> 6), une nycturie (>1), une difficulté de retenue avec un intervalle de sécurité court, des impériosités d'autant plus caractéristiques qu'elles sont induites par des stimuli sensoriels (bruit ou contact de l'eau surtout si froide, syndrome de la clef). Ces impériosités peuvent s'accompagner de fuites par impériosités.

3. L'incontinence mixte :
Elle représente 30 % des incontinences. Sa fréquence augmente aussi avec l'âge. Elle associe à des degrés divers à des troubles mictionnels des symptômes liés à l'effort.

La conduite à tenir va dépendre bien entendu du type d'incontinence.

Dans l'I.U.E, il faut apprécier la gêne de la patiente (questionnaires de qualité de vie, nombre de protections, échelle analogique visuelle). Cette notion de gêne est fondamentale car le but du traitement est d'améliorer la qualité de vie de la patiente, pas obligatoirement de la rendre sèche dans toutes les circonstances de la vie quotidienne.

1. La patiente est peu ou pas gênée :

a. Pas « d'agression chirurgicale » sous prétexte que « la petite bandelette » est facile à poser

b. Des conseils pour éviter l'aggravation :
i. Perdre du poids
ii. Arrêter de fumer
iii. Traiter la constipation
iv. Haro sur les « abdominaux » faits de façon inappropriée

c. Des astuces : pose d'un tampon lors d'activités physiques ponctuelles (tennis , sport , danse )

d. De la rééducation : certes mais pas chez toutes les patientes. Une rééducation sera d'autant plus efficace que la patiente a un périnée faible ou une inversion de commande . La rééducation n'a aucun intérêt chez des patientes qui ont un excellent plancher pelvien

2. La patiente est gênée

a. On peut la encore proposer une rééducation chez les patientes ayant un plancher pelvien faible et une incontinence modérée. La rééducation ne sera pas suffisamment efficace chez les patientes ayant une incontinence importante.

b. C'est une excellente indication chirurgicale à proposer à la patiente après un bilan urodynamique qui vérifie la qualité du moteur vésical, la pression de clôture et l'absence de dysurie.
Les techniques chirurgicales ont bien évoluées et actuellement le gold standard est la bandelette insérée a la partie moyenne de l'urètre. Il n'y a pas de différence en terme de résultats entre la technique originale rétro-pubienne et les techniques par voie obturatrice (IN-OUT ou OUT-IN).
Les dernières évolutions technologiques (mini bandelettes sans orifice de sortie ) demandent à être plus évaluées avant d'être recommandées.


L'incontinence par impériosités : elle nécessite une approche pragmatique pour essayer de trouver une cause curable avant de démarrer un traitement symptomatique. Le bilan étiologique est donc indispensable.

On classe théoriquement les causes en 4 grands groupes :

1. Les causes locales :
Ce sont celles que l'on doit impérativement recherchées car elles peuvent déboucher sur un traitement étiologique.

a. Les infections non pas tant la cystite dont le diagnostic ne pose pas de problème que l'urétrite en particulier, à chlamydiae ou à mycoplasmes qu'il faut suspecter chez une femme sexuellement active qui se plaint d'impériosités associées à une sensation de difficulté à vider complètement sa vessie et une douleur survenant surtout en fin de miction.

b. La sténose de l'urètre rarement diagnostiquée et pourtant loin d'être rare.
Le diagnostic est simple non seulement sur l'inspection mais avec un test simple : l'introduction de l'extrémité d'une pince longuette dans l'urètre doit se faire de façon simple et non douloureuse. Cette sténose de l'urètre peut être responsable d'infections urinaires à répétition et ou de dysurie confirmée par une débitmétrie.
Le traitement chirurgical en est simple : une méatotomie suivie d'une méatoplastie permettant l'introduction d'une bougie N° 8 ou 9. Dans 70 % des cas, ce petit geste suffit à améliorer les impériosités et lorsque le résultat n'est pas obtenu un traitement médical est alors possible (anticholinergique), alors qu'il ne serait pas indiqué lorsqu'il existe une obstruction.

c. Le prolapsus : la relation entre prolapsus et impériosités est complexe car le lien de causalité n'est pas obligatoire.
Il n'y a pas de parallélisme absolu entre le degré de prolapsus et l'existence d'impériosités. Il ne serait pas logique d'opérer un prolapsus qui ne gênerait pas en soi la patiente pour améliorer « éventuellement ses impériosités ».
Le test au pessaire est le moyen de rechercher ce lien de causalité. Un pessaire est introduit pendant une période de 6 semaines et un calendrier mictionnel est demandé à la patiente juste avant la pose du pessaire et au bout de 6 semaines. Si les impériosités ont disparu le lien de causalité est établi et une intervention peut être proposée à la patient.
Si la situation n'a pas changé il faut rechercher une autre cause aux impériosités et prévenir la patiente qu'une chirurgie de son prolapsus a peu de chances de l'améliorer de ses impériosités.

d. Toutes les pathologies qui entrainent de facto une diminution de la capacité vésicale : gros utérus myomateux comprimant la vessie, kyste de l'ovaire.
Une imagerie prouvant l'impact de ce syndrome de masse sur la vessie est un bon argument pour proposer une intervention.

e. La cystopathie post ménopausique : il existe des récepteurs aux œstrogènes au niveau du trigone.
C'est une région qui est le point de départ de bon nombre d'informations nociceptives « trigger zone ». Les œstrogènes doivent donc être prescrits soit par voie locale, soit par voie générale pour améliorer les signes irritatifs vésicaux. Par contre, les œstrogènes n'améliorent pas l'incontinence urinaire d'effort.

Ce bilan étiologique recherchant une cause locale est fondamental car tant que la cause persiste, le traitement symptomatique a peu de chances d'être efficace

2. Les causes neurologiques :
Elles ne sont pas fréquentes dans notre pratique courante. Cependant il ne faut pas oublier que la sclérose en plaques, la maladie de parkinson, tous les accidents vasculaires cérébraux peuvent interférer avec la fonction vésico-sphinctérienne.

3. Les causes iatrogènes :
Elles doivent être recherchées par l'interrogatoire qui doit faire la liste exhaustive de tous les médicaments pris de façon chronique. Signalons surtout dans cette population les antihypertenseurs soit alpha, soit bétabloquants.

4. Les causes idiopathiques :
C'est bien entendu un diagnostic d'exclusion qui permet la mise en place d'un test thérapeutique par les anticholinergiques.

La prise en charge thérapeutique des impériosités avec ou sans fuites par impériosités : elle repose sur un ensemble de thérapeutiques qu'il va falloir associer en fonction de l'importance de la symptomatologie :

• Proposer a la patiente des règles hygiéno-diététiques simples : diminuer la consommation de thé, de café, de champagne ou de vin blanc, boire de façon répartie équitablement dans la journée 1 à 1,5 litres.

• Toujours vérifier la trophicité vaginale et si celle-ci est insuffisante, prescrire un traitement soit dans le cadre d'une prise en charge de la ménopause, soit uniquement par voie locale tout aussi efficace sur les signes irritatifs vésicaux.

• Les médicaments, en particulier les anticholinergiques, sont les drogues les plus efficaces dans cette pathologie. Nous disposons à notre disposition de plusieurs molécules efficaces :

- l'oxybutinine (Ditropan®, Driptane®) : c'est la molécule la plus ancienne sur le marché, peu spécifique des récepteurs M3 de la vessie. Elle a de très nombreux effets secondaires entrainant dans 30 % des cas un arrêt prématuré de la prescription.

- la toltérodine (Détrusitol®) a un peu moins d'effets secondaires mais n'est pas pris en charge par la sécurité sociale.

- la solifénacine (Vésicare®) a l'avantage d'une seule prise quotidienne, efficace et relativement bien toléré.

- le chlorure de trospium (Céris®) se distingue des autres drogues par 2 particularités : il ne passe pas la barrière hémato-encéphalique et donc n'a pas d'effets secondaires centraux d'autant plus à craindre que la patiente est âgée.
Il est éliminé à 80 % sous forme active dans les urines et a donc une double action systémique et locale.
Enfin, son métabolisme ne fait pas appel aux cytochromes et donc n'a pratiquement pas d'interférence médicamenteuse. Ses 2 particularités en font la drogue de première intention chez les femmes ménopausées.

- chez les patientes très âgées ou ayant une contrindication aux anticholinergiques on peut utiliser le flavoxate (Urispas®).
Il est pratiquement sans effet secondaire, mais son efficacité est bien moindre que les anticholinergiques classiques.

La rééducation périnéale dans les impériosités fait appel essentiellement à 2 techniques :

- Le biofeedback vésical : il faut apprendre à la patiente à devancer la contraction non inhibée du détrusor par une contraction volontaire du plancher pelvien. Cette mise en action du réflexe N° 3 de Mahony permet ainsi a la patiente de contrôler ses impériosités. Il est évident que pour pouvoir utiliser cette méthode la patiente doit disposer d'un bon plancher pelvien soit d'emblée soit après une rééducation classique visant à lui tonifier son plancher.

- L'électrostimulation intra vaginale : les courants de basse fréquence 10 à 20 Hertz sont réputés entrainés une mise au repos du détrusor.
Les séances durent une demi heure environ et peuvent être pratiquées soit par un kinésithérapeute, soit à domicile avec l'aide de stimulateur personnel (Keat pro®).

Le traitement mis en place est habituellement prescrit pour 6 semaines. Au bout de ce laps de temps 2 situations sont possibles:
- la patiente est guérie ou améliorée et il est légitime d'arrêter et de voir l'évolution naturelle de la symptomatologie. Dans la plupart des cas, le problème est résolu avec cependant un taux de récidive à un an de l'ordre de 30 %.
- Lorsqu'il existe un échec, il faut alors compléter le bilan par une exploration urodynamique afin de mieux appréhender la physiopathologie du trouble mictionnel.


L'incontinence mixte : par définition, elle associe des signes d'impériosités avec une incontinence d'effort. Particulièrement fréquente à cette étape de la vie elle nécessite une approche un peu particulière :

1. Il faut faire le bilan étiologique des impériosités et traiter toute cause évidente ;

2. Il faut faire préciser à la patiente dans cette symptomatologie riche quel est l'élément déterminant en termes d'altération de la qualité de vie ;

3. Il faut passer un contrat de soin clair avec la patiente et s'attaquer au symptôme qui la gêne le plus en précisant que bien entendu on ne serait pas efficace dans un premier temps sur le 2ème volet de son incontinence ;

4. Une fois réglé le problème majeur, on peut s'il persiste une demande de la part de la patiente s'attaquer au problème résiduel.


En conclusion, l'incontinence urinaire féminine est une pathologie très fréquente dans la période péri et post ménopausique.
Sa fréquence est sous évaluée car elle est souvent cachée par la patiente et négligée par le corps médical.
Sa recherche devrait être systématique au même titre que les signes climatériques ou l'existence de métrorragies.
Sa prise en charge doit s'appuyer sur un interrogatoire et un examen clinique permettant de la classer et de mettre en œuvre le traitement approprié.
Les examens complémentaires, en particulier l'urodynamique, ne sont pas nécessaire d'emblée ; par contre ils s'imposent des lors que l'on parle de chirurgie ou a chaque fois qu'un traitement n'a pas donné le résultat escompté


Cas cliniques particuliers
Dr. Jean-Jacques Labat

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4 observations cliniques permettront d'aborder les messages suivants

1/ Quand suspecter une vessie neurologique ?

Il n'y a que des signes d'appels dont aucun n'est spécifique mais l'association des signes suivants doit alerter :
- les troubles sont inhabituels
- l'incontinence s'associe à une dysurie
- il existe des troubles de la continence anale associés
- il existe des troubles sexuels associés
- ces troubles sont d'apparition récente et sont évolutifs ou à l'opposé ces troubles ont toujours existé (malformation congénitale)
- il existe une maladie neurologique connue ou des anomalies à l'examen neurologique
- il existe des troubles de la sensibilité périnéale (sans doute le plus spécifique) ou des troubles sensitifs subjectifs pelvi-périnéaux (paresthésies, perte de la sensation des besoins ou du passage des urines)


2/ Hyperactivité vésicale rebelle aux anticholinergiques : que proposer ?

- dépister et traiter une composante comportementale (phobique, obsessionnelle, réflexes conditionnés…),
- réaliser un bilan urodynamique, une échographie, éventuellement une cystoscopie
- doubler la dose habituelle d'anticholinergiques en fonction de la tolérance
- faire un essai de neurostimulation du nerf tibial postérieur
- proposer un test de neurostimulation des racines sacrées dans l'objectif d'une implantation chronique
- dans le cadre de protocole thérapeutique proposer de la toxine botulique intradétrusorienne (pas d'AMM)
- exceptionnellement entérocystoplastie d'agrandissement


3/ Gestion d'une incontinence urinaire en cas de maladie de Parkinson

- savoir si les troubles étaient préexistants, simultanés ou secondaires à la maladie de Parkinson.
Celle- ci est souvent un facteur d'hyperactivité du détrusor.
- savoir que 25% des syndromes extrapyramidaux sont des atrophies multisystématiques, souvent rebelles aux traitements neurologiques et évolutives et comportant une importante dysautonomie dans laquelle s'intègrent des troubles vésico-sphinctériens sévères (hyperactivité du détrusor initialement, puis hypoactivité vésicale et insuffisance sphinctérienne)
- bien expertiser la situation urodynamique et le risque évolutif avant tout traitement symptomatique de l'incontinence ou du prolapsus (grande fréquence de troubles aggravés par les interventions)


4/ Gestion d'une incontinence urinaire d'effort chez une patiente présentant des séquelles neurologiques après cure de hernie discale

- rechercher des séquelles neurologiques au niveau de la queue de cheval (troubles de la sensibilité superficielle du périnée, défaut de contraction vésicale)
- éliminer toute rétention chronique sous jacente qui se décompenserait après mise en place d'une bandelette sous uréthrale
- dans le doute proposer un autosondage avant tout geste chirurgical afin d'anticiper sur une éventuelle rétention post opératoire
- se méfier des patientes qui poussent sur un périnée dénervé avec un risque majoré de prolapsus. En cas de prolapsus modéré avec queue de cheval et vessie acontractile, savoir proposer un autosondage préventif pour éviter les poussées même si la patiente vide sans résidu (par poussée importante), qui de toute façon serait quasiment obligatoire après la cure chirurgicale du prolapsus si on veut éviter la récidive.


Pierre Marès (Nîmes), Alain Pigné (Paris), Jean-Jacques Labat (Nantes)
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Dernière mise à jour : 13-05-2011
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