Le GEMVI dans les congrès

Vieillissement de l'homme : une sexualité jusqu'au bout de son âge

Session du 13 mai 2011

En collaboration avec la Société Francophone de Médecine Sexuelle

Est-il raisonnable de prescrire ds androgènes à l'homme de plus de 50 ans ?
Dr. Jacques Buvat

La réalité d'un déficit en testostérone lié à l'âge, l'utilité de le traiter, et les risques d'un tel traitement ont fait l'objet de beaucoup de controverses au cours des dernières décennies.
Peu à peu, et grâce aux premiers résultats fournis par la médecine basée sur les preuves, ces controverses font place à une attitude plus consensuelle, encore qu'on manque de recul quant aux risques, surtout dans le long terme.


1. Définition du déficit en testostérone (DT):

Le DT est défini par l'association d'un taux de testostérone (T) bas et de symptômes physiques ou psychologiques compatibles avec ce déficit. L'association des deux critères est requise pour instaurer un traitement androgénique.

En ce qui concerne le taux seuil de testostérone (T), la majorité des consensus considèrent qu'un traitement par la T est habituellement bénéfique en cas de taux circulant < 8 nmol/l ou 2.3 ng/ml, et qu'il est inutile en cas de taux > 12 nmol/l ou 3.5 ng/ml.

Entre ces deux valeurs, un homme peut aussi bien déjà bénéficier de l'effet maximum de cette hormone, ou n'avoir pas encore atteint ce niveau et souffrir d'un authentique déficit en T au niveau de ses récepteurs, compte tenu de l'importante variabilité individuelle de sensibilité à cette hormone.
Ceci justifie en tel cas un test thérapeutique de 3 à 6 mois.
La mesure de la T libre calculée (TLc, obtenue à partir des taux de TT et de Sex Hormone Binding Globulin -SHBG), peut-être utile dans les cas limites ou chez le sujet obèse (considérée normale à partir de 225 pmol/l ou 65 pg/ml).

Les principaux signes cliniques du déficit en T sont la diminution du désir sexuel, celle des érections, particulièrement matinales, et le retard à l'éjaculation, ainsi que la perte du dynamisme, l'obésité viscérale, la diminution de la masse et de la force musculaires, l'ostéoporose, les troubles de l'humeur et de l'orientation spatiale.
Tous n'ont pas besoin d'être présents simultanément pour qu'on retienne le diagnostic.


2. Augmentation de la prévalence du déficit en testostérone avec l'âge :

La prévalence du DT est proportionnelle à l'âge. Elle a été estimée à 6% dans la population générale de plus de 40 ans et atteint 11,5% dans la septième décennie et 22% dans la huitième. Elle augmente aussi chez le sujet malade, et a été trouvée de l'ordre de 38,7% chez les hommes de 45 ans et plus consultant régulièrement un médecin, particulièrement en cas de broncho-pneumopathie chronique, de diabète et de syndrome métabolique. Le DT est également associé à plusieurs autres facteurs de risque vasculaires


3. Quels bénéfices escompter d'un traitement par la testostérone après 50 ans?

Les bénéfices du traitement par la T (TrT) ont été clairement établis chez l'homme hypogonade jeune.
Un nombre croissant d'essais thérapeutiques randomisés, en double insu contre placebo, et plusieurs méta-analyses de ces essais, ont maintenant démontré qu'on pouvait également attendre des bénéfices significatifs, quoiqu'un peu plus limités, après l'âge de 50 ans.

Ceux-ci incluent une amélioration de la composition corporelle: augmentation de 1,5 à 3 kgs de la masse musculaire et diminution équivalente de la masse grasse.
Le traitement par la T a aussi amélioré de façon significative la force musculaire dans la moitié des essais randomisés.
Plusieurs méta-analyses de ces essais ont aussi démontré une augmentation significative de la densité minérale osseuse au niveau du rachis lombaire.

Corollaires de l'amélioration de la composition corporelle, plusieurs études randomisées récentes ont démontré sous T une amélioration significative des paramètres métaboliques (glycémie basale, résistance à l'insuline) chez des hommes avec diabète ou syndrome métabolique, à court et moyen terme. Ceci joint aux associations très significatives trouvées entre DT et d'autres facteurs de risque vasculaires, ainsi qu'avec la mortalité de toute cause, et particulièrement d'origine cardiovasculaire, et aux améliorations significatives observées au niveau de la fonction cardiaque de coronariens et d'insuffisants cardiaques sous TrT lors d'essais randomisés, permettent même d'espérer un effet préventif du TrT vis-à-vis de la maladie cardiovasculaire.
Ceci reste toutefois à démontrer dans le long terme dans des essais randomisés portant sur des populations suffisamment importantes.

Deux méta-analyses des essais randomisés (tous âges confondus) ont également confirmé une amélioration significative sous T des fonctions sexuelles chez l'homme avec DT et TT < 12 nmol/l (3,46 ng/ml) pour l'une, et 10,4 nmol/l (3 ng/ml) pour l'autre.
Cette amélioration porte principalement sur la libido, mais concerne aussi les érections, quoiqu'à un moindre degré chez le sujet âgé du fait de l'association fréquente au DT de facteurs vasculaires à cette période de la vie.

Une méta-analyse récente des essais randomisés a récemment établi un effet bénéfique supérieur au placebo de la T sur le symptôme dépression. D'autres bénéfices en termes de qualité de vie (sur le dynamisme, la fatigue, les facultés cognitives) sont possibles, mais moins clairement démontrés à ce jour.


4. Qu'en est-il aujourd'hui des risques liés au traitement par la testostérone après l'âge de 50 ans ?

Ce sont certainement ces risques qui définissent le caractère raisonnable ou non du TrT après 50 ans.

Les deux préoccupations principales ont toujours concerné les risques prostatique et cardiovasculaire.
Si ceux-ci paraissent limités à la lueur des essais randomisés contre placebo menés dans le court et le moyen terme et si le concept des relations entre T et cancer de la prostate est en plein bouleversement évoquant un risque prostatique limité aux sujets avec hypogonadisme sévère, on ne dispose d'aucun essai randomisé qui ait dépassé 3 années.

La décision récente d'interrompre un essai de ce type contre placebo mené chez des hommes âgés "fragiles", du fait de la survenue d'un nombre élevé d'évènements vasculaires sérieux dans le seul groupe testostérone, nous a rappelé que l'innocuité du TrT restait à démontrer, en dépit de l'accumulation de nombre de données apparemment rassurantes.
Cela rappellera certainement aux auditeurs gynécologues un autre débat auxquels ils sont particulièrement sensibilisés. Chacun pourra se faire sa propre idée quant à la question posée par le titre de cet exposé à partir des données objectives qu'il va présenter.


Dysfonction érectile du milieu de vie : marqueurs de l'entrée dans la maladie cardio-vasculaire ?
Dr. Gilbert Boue-Jaoudé

Pour consulter le diaporama complet, cliquer sur ce lien

Le lien entre la dysfonction érectile (DE) et les maladies cardio-vasculaires (MCV) a été établi depuis les années 80 et il est bien connu de nos jours.
En effet, de nombreuses études ont démontré un risque de survenue et une prévalence de la DE significativement plus élevés chez les patients porteurs de MCV par rapport à la population générale.

Par exemple, les patients porteurs d'une cardiopathie ou d'une HTA auraient 2 à 2,7 fois plus de risque de voire apparaître une DE (1-3) et la prévalence de la DE dépasse les 50 % chez les patients porteurs d'une insuffisance coronaire (3,4)

Ce lien s'explique par le fait que l'érection soit essentiellement un phénomène vasculaire (vasodilatation de l'endothélium pénien) et, en conséquence, que la DE et les MCV partagent les mêmes facteurs de risque (tabagisme, dyslipidémie, surcharge pondérale, maladie diabétique…) (1,2). (Diapositive 1)

Il est donc logique de constater une association fréquente entre ces deux entités (MCV et DE) qui sont favorisées par les mêmes facteurs. (Diapositive 2)

Mais au-delà d'une simple association, la DE a été récemment considérée comme un facteur prédictif de survenue de MCV.

Cette valeur prédictive de la DE fût suspectée par quelques études initiales rétrospectives rapportant une fréquence élevée des lésions coronariennes infra-cliniques (5) et de la survenue d'évènements cardio-vasculaires (ECV) (3) chez les patients avec DE par rapport à ceux sans DE.

Mais la première démonstration prospective d'une association significative entre l'existence d'une DE et la survenue d'une MCV fût apportée par l'étude de Thompson et al (6) incluant 9 457 hommes suivis pendant 7 ans et au cours de laquelle le risque relatif de survenue d'ECV était de 1,45 (IC 1,25-1,69) pour les patients qui avaient une DE à l'entrée de l'étude par rapport à ceux sans DE et de 1,25 (IC 1,02-1,53) pour ceux qui ont présenté une DE au cours de l'étude (Diapositive 3).
Cependant, il s'agissait d'une étude réalisée sur des hommes de plus de 55 ans correspondant au groupe placebo de l'essai de prévention du cancer de la prostate par la finasteride.

Par la suite, d'autres études se sont intéressées de façon plus spécifique à la valeur prédictive de la DE dans la survenue de MCV et dans des tranches d'âges plus jeunes et en particulier l'étude de cohorte d'Inman et al (7) , incluant 1 402 hommes âgés de 40 à 79 ans et suivis pendant une dizaine d'année. Cette étude retrouve des résultats similaires à ceux de Thompson. De plus, l'analyse effectuée par tranche d'âge permet de mieux préciser la valeur prédictive de la DE qui ne semble alors significative que chez les patients de moins de 60 ans.

Plus récemment, une méta-analyse (8) de 7 études de cohortes (5 prospectives et 2 rétrospectives) publiées entre 2003 et 2010, regroupant 45 558 patients au total, permet de confirmer l'augmentation significative du risque d'ECV : 1,47 (IC 1,29-1,66), en particulier d'infarctus du myocarde : 1,43 (IC 1,10-1,85) et du risque de mortalité toutes causes confondues (mais dont la principale cause reste la mortalité cardio-vasculaire) : 1,23 (IC 1,02-1,48) chez les patients ayant une DE par rapport à ceux sans DE.

Pour tenter d'expliquer ce rôle prédictif de la DE dans la survenue d'une MCV, plusieurs hypothèses physiopathologiques furent proposées.
La plus citée est celle de Montorsi (9) basée sur le diamètre artériel des artères péniennes inférieur à celui des coronaires (lui-même inférieur à celui des carotides et des fémorales). Cependant, cette hypothèse est loin d'être confirmée et comporte plusieurs lacunes. En particulier, elle ne prend pas en compte le fait que l'érection soit un phénomène vaso-actif pendant lequel la capacité de vasodilatation de l'endothélium et sa fonctionnalité complexe jouent un rôle aussi important que le diamètre artériel au repos.

Quoiqu'il en soit, en se basant sur ces données, nous pouvons considérer que le diagnostic d'une DE doit systématiquement conduire à la recherche et au dépistage des FDV et à leur prise en charge.
Et aussi à réaliser, chez les patients porteurs de FDV et de DE un bilan cardio-vasculaire à la recherche d'autres atteintes vasculaires infra-cliniques et tout particulièrement coronaires.
Ce bilan devrait surtout être proposé aux hommes de moins de 60 ans. Le consensus internationale de Princeton permet au praticien de mieux cibler les patients consultant pour DE et chez qui un bilan cardio-vasculaire est conseillé en les classant en 3 catégories : patient à risque CV faible, élevé ou indéterminé (10)
(Diapositive 4)

Enfin, les études récentes permettent d'insister sur l'existence d'un délai entre la survenue de la DE et celle d'un ECV.
C'est ce qui a été appelé « la fenêtre de curabilité » (4,7) durant laquelle une prise en charge spécifique pourrait ralentir l'évolution de la maladie vasculaire voire la stopper. Cependant, cette hypothèse nécessite bien évidemment d'être confirmée.

Et on peut espérer que les futures études s'intéresseront non seulement à dépister la MCV chez les patients souffrant de DE mais aussi à confirmer objectivement l'éventuel bénéfice octroyé par son dépistage chez les patients consultant pour DE, en terme de pronostic, morbidité et mortalité de la MCV.

Références :

1. Araujo AB et al. Relation between psychosocial risk factors and incident erectile dysfunction: prospective results from the Massachusetts Male Aging Study. Am J Epidemiol 2000; 152:553-41
2. Bondil P. La dysfonction érectile. Pathologie Sciences. Éditions John Libbey Eurotext, Paris 2003; 218 (page 55)
3. Roumeguère T, Wespes E, Carpentier Y, Hoffmann P, Schulman CC. Erectile Dysfunction is associated with a high prevalence oof hyperlipidemia and coronary heart disease risk Eur Uro 2003; 44(3):355-9
4. Montorsi F et al. Erectile dysfunction prevalence, time of onset and association with risk factors in 300 consecutive patients with acute chest pain and angiographically documented coronary artery disease. EurUrol 2003; 44:360-4
5. O'Kane PD, Jackson G. Erectile dysfunction is there a silent obstructive coronary artery disaese ? Int J Clin Pract 2001; 55:219-20
6. Thompson IM, Tangen CM, Goodman PJ, Probstfield JL, Moinpour CM, Coltman CA. Erectile Dysfunction and subsquent cardiovascula diseaseJAMA. 2005 Dec 21;294(23):2996-3002.
7. Inman BA et al. A population-based, longitudinal study of erectile dysfunction and future coronary artery disease. MayoClin Proc 2009; 84:108-113
8. Guo W, Liao C, Zou Y, Li F, Li T, Zhou Q, Cao Y, Mao X. Erectile Dysfunction and Risk of Clinical Cardiovascular Events: A Meta-Analysis of Seven Cohort Studies. J Sex Med 2010;7:2805-2816
9. Montorsi P. et al., Is erectile Dysfunction the « Tip of the Iceberg » of a Systemic Vascular Disorder? Eur Urol 2003; 44:352-4
10. Jackson G. The second Princeton consensus on sexual dysfunction and cardiac risk: new guidelines, new challenges. Int J Clin Pract 2006; 60(2):127


Sexualité de l'homme vieillissant : crises et dépassements
Dr. Marie-Hélène Colson

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Nos représentations de la vieillesse basculent peu à peu devant l'actuelle et formidable poussée démographique des plus de cinquante ans.
Les « Seniors » représenteront à l'horizon 2030 plus du tiers de la population occidentale, soutenus par une espérance de vie encore jamais connue à ce jour dans l'histoire de l'humanité.

Les progrès technologiques et médicaux les plus récents voient aussi s'améliorer la qualité du vécu de cette avancée en âge, et les modèles traditionnels de la vieillesse nous apparaissent aujourd'hui bien obsolètes, impropres à nous permettre d'anticiper ce nouvel âge de la vie.
D'autres réalités, d'autres impératifs se font jour, et nous obligent à une actualisation de nos modèles et de nos références. Un nouvel espace de vie, et de vie active, s'offre aujourd'hui à nous après le cap des 55 ans, et cela, pour plus du tiers de sa vie.

Il semble de plus en plus évident, que la sexualité, autrefois réservée à l'âge de la fécondité, devient aujourd'hui une aspiration, voire une exigence, de cette dernière tranche de vie.
Les ressources actuelles de la médecine moderne y contribuent largement, offrant un large panorama de solutions palliant efficacement aux insuffisances et aux déficits de l'âge. Antirides, chirurgie esthétique, traitements de l'érection, molécules du désir…, les solutions existent et la médicalisation offre de nouveaux et très concrets espoirs à nos rêves les plus secrets, semblant reculer indéfiniment les limites du possible.

Mais il reste encore à définir une éthique de l'assistance à la sexualité des plus âgés. S'agira t'il de lutter aveuglément contre le vieillissement, et de chercher désespérément à conjurer l'inéluctable ?... ou bien plutôt de construire un nouveau modèle de sexualité, mieux adapté aux contraintes physiologiques progressives du vieillissement ?

Les personnes âgées représentent une large population, mal définie, et notre prise en charge thérapeutique doit être adaptée aux contraintes particulières de chaque tranche d'âge.

- La crise du milieu de vie, entre 55 et 65 ans, est un temps de déprise souvent difficile. Période de la retraite, du départ des enfants du foyer, de l'apparition des premiers signes physiologiques marqueurs du vieillissement, elle est aussi un temps de prise de conscience, de nécessaire actualisation. Le recours au thérapeute pourra aider à la fécondité de ce moment, et de nombreux traitements et conseils peuvent permettre de faciliter ce passage.

- L'âge de senior qui la suit, entre 65 et 85 ans, s'inscrit celui de la redéfinition, de la reconstruction identitaire dans de nouveaux rôles sociaux et sexuels, portés par une image du corps remaniée en profondeur.
Sexualité sublimée, abandonnée, décompensée ou surcompensée…, tout s'est joué à l'étape précédente et le thérapeute ne fera qu'accompagner le choix de sexualité résultant de la crise de milieu de vie.

- La grande vieillesse, après 85 ans, est une période difficile pour l'intimité tout autant que pour le sentiment d'identité, tous deux essentiels à la sexualité.
La promiscuité y est forte, souvent associée à un sentiment de solitude important. Les soignants ont souvent du mal à conceptualiser que tendresse, plaisir et sexualité peuvent s'accomplir même au grand âge, et ont encore à apprendre à accompagner leurs patients en ce sens.

La sexualité, source de vie, existe tout au long de la vie. Au grand âge comme chez les plus jeunes, elle s'organise au sein d'une dynamique entre rupture et déprise, et recherche de nouveaux investissements.
De nouvelles prises en charges sont encore à conceptualiser pour aider nos patients à continuer d'aimer jusqu'au bout de leur âge, dans une sexualité revisitée et sublimée par l'expérience de la maturité.


Jacques Buvat (Lille), Gilbert Boue-Jaoudé (Lille), Marie-Hélène Colson (Marseille)
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Dernière mise à jour : 13-05-2011
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