Le GEMVI dans les congrès

La WHI 10 après : du principe de précaution à la balance bénéfice-risque

Session du 09 décembre 2011

Le traitement hormonal de la ménopause (THM) est un traitement efficace contre les symptômes climatériques, il prévient l'ostéoporose et les fractures ostéoporotiques. Il améliore la trophicité vulvo-vaginale.

Les principaux risques du THM sont, en fonction des molécules et des voies d'administration, l'augmentation du risque thrombo-embolique, les accidents vasculaires, cérébraux en particulier, et l'augmentation du risque de cancer du sein.


Dès 1997, la méta-analyse d'Oxford précisait les niveaux relatifs et absolus de l'augmentation de l'incidence des cancers du sein avec les THM, ce qui n'a pas empêché l'augmentation des prescriptions de THM.
Par contre, après la publication des résultats de l'étude WHI en 2002, première grande étude prospective randomisée double aveugle contre placebo, l'utilisation du THM a largement diminué. La diminution de l'incidence des cancers du sein depuis cette diminution de prescription a relancé la polémique sur l'imputabilité des THM.


Plus de 8 ans après cette publication et les recommandations officielles de nos organismes de santé (ANAES-AFSSAPS-3), il est nécessaire de refaire le point sur :
- les relations entre THM et l'incidence des cancers (mammaires et pelviens en particulier).
- les conséquences qu'il faut tirer des études épidémiologiques et cliniques publiées avant et depuis.
- l'information à apporter aux patientes sur les risques du THM,
- afin de décider du choix final de prescrire un THM en :
. Fonction des molécules, des doses, et des schémas de ce THM ;
. Individualisant la balance bénéfice-risque.


I - THM et cancer du sein

Cette association est la plus étudiée, et plus de 1000 références bibliographiques sont répertoriées dans Pubmed.
Elle repose sur un rationnel expérimental (culture cellulaire, étude sur l'animal) de l'effet des estrogènes sur le développement des cancers du sein.

Les principales études épidémiologiques consacrées à cette association concordent sur l'augmentation de l'incidence du cancer du sein sous THM et attribuent aux progestatifs de synthèse une grande responsabilité.


- L'étude d'Oxford de 1997 :
L'imputabilité du THM dans l'augmentation de l'incidence des cancers du sein paraît logique si l'on se réfère à cette étude (méta-analyse ayant inclus 90% de toutes les études épidémiologiques; 52705 femmes avec cancer du sein vs 108411 sans cancer provenant de 51 études et de 21 pays, 34% des utilisatrices ont suivi le THM plus de 5 ans).

Cette méta-analyse a montré que, chaque année de ménopause (naturelle) retardée augmentait le risque de cancer du sein d'un risque relatif de 1,028 (IC :1,021-1,034).
Dans ce travail, chaque année de THM augmentait le risque de cancer du sein de 1,023 IC (1,011-1,036).
Une certaine logique, celle qui permet de dire que le THM permet de gommer les années de ménopause est respectée. Les risques dépendent de la durée du THM. Dans l'information aux femmes, ces risques doivent être exprimés en risque absolu (Diapositive 1).

D'autres études épidémiologiques qui correspondent à des études de cohorte, des méta-analyses et études cas-témoins ont permis de discuter ces résultats et entretenu le doute.


- L'étude WHI, étude prospective, randomisée en double insu a, du fait de sa puissance interne, dominé l'information sur ce sujet dès 2002.

Elle est interrompue, dans le courant de sa sixième année après la mise en évidence d'une balance bénéfice/risque défavorable, notamment du fait d'une majoration des accidents cardio-vasculaires et du risque de cancer du sein, ce dernier élément le plus médiatisé, étant pour beaucoup de femmes (mais également pour beaucoup de médecins), la principale raison du refus ou de la limite dans la prescription du THM.

La Women's Health Initiative (WHI), est une étude prospective randomisée contre placebo, qui a comparé 8 506 femmes, traitées par 0,625 mg d'estrogènes conjugués associés à 2,5 mg de médroxyprogestérone acétate (MPA) en schéma combiné-continu, à 8 102 femmes sous placebo.

Les objectifs essentiels étaient de suivre l'incidence de sept pathologies : la maladie coronarienne, les cancer du sein (soulignons que les femmes des deux groupes ont bénéficié d'une mammographie tous les ans) les accidents vasculaires cérébraux, les accidents thrombo-emboliques, les cancers de l'endomètre, du colon et enfin les fractures ostéoporotiques avec en particulier les fractures du col du fémur.

Les auteurs avaient initialement fixé des limites concernant les risques des différentes pathologies étudiées, en particulier pour le cancer du sein. Ces limites ayant été franchies, après 5,2 années de suivi moyen, le comité de surveillance a décidé d'interrompre l'étude car la balance bénéfice-risque penchait plutôt du côté des risques.

Pour le cancer du sein (Diapositive 2), les résultats de cette étude prospective randomisée objectivent un RR de 1,26 (IC : 1,00-1,59). Notons que le hazard ratio (HR) est certes significatif, mais limite avec le 1 comme borne inférieur de l'intervalle de confiance. En risque absolu, il est observé 8 cancers du sein en plus pour 10 000 AF : 38 vs 30.

Par ailleurs, le programme WHI, comportait une 2ème étude WHI2 qui n'intéressait que les femmes hystérectomisées n'ayant reçu que les estrogènes conjugués équins seuls.
Dans cette étude, la tendance du risque du cancer du sein est inverse, avec une diminution du risque relatif de cancer, à la limite de la significativité statistique (Diapositive 2).
Exprimé en nombre absolu, le nombre de cancers du sein observés pour 10 000 AF a été de 26 dans le groupe CEE 0,625 mg vs 33 pour le groupe placebo, soit une diminution de 7 cancers du sein pour 10 000 AF.


Face à ces résultats et avec le recul, un certaine nombre de questions doivent être soulevées :

- La population concernée par le traitement a-t-elle bien choisie ?
La réponse est non et une des conséquences évidentes de la WHI est qu'il ne faut pas débuter un THM oral avec le MPA a des femmes déjà ménopausée depuis plus de 10 ans surtout si elles ont des facteurs de risques cardio-vasculaires : obésité (34,2% de BMI>30, HTA (35,7%), diabète (4,4%).
La ré-analyse du groupe de femmes de 50 à 60 ans a totalement changé les conclusions de l'étude WHI. De fait, la notion de fenêtre d'intervention thérapeutique doit conduite à rediscuter de l'intérêt du THM chez les femmes en début de ménopause.

- Le THM prescrit était-il le bon choix ?
La réponse est à l'évidence non, notamment pour le choix du progestatif. Nous reverrons que la prescription d'hormones bio-identiques (estradiol 17ß, progestérone naturelle ou son isomère) n'apparait pas avoir les mêmes risques de cancer du sein et l'application des estrogènes par voie per-cutanée ou transdermique permet de diminuer les risques thrombo-emboliques veineux.


- L'étude Millions Women's Study (MWS):
Cette étude publiée en 2003 a impressionné les médias par le nombre de femmes incluses, mais les experts ont critiqué les biais inhérents à cette étude, dont la validité des résultats vient de faire l'objet d'une controverse (pour en savoir plus, cliquer sur le lien suivant).

1 084 110 femmes de 50-64 ans (UK) ont été recrutées de 1996 à 2001 dans le cadre de la campagne de dépistage du cancer du sein NHSBSP. Par questionnaire, une analyse des THM (50% d'utilisatrices) a pu être faite. Les auteurs ont colligé 9 364 cancer du sein invasif (m = 2,6 ans) responsables de 637 décès par cancer du sein (m = 4,1 ans).

Quand on compare les résultats des femmes sous THM vs l'absence de THM, on note que le risque de cancer du sein est significativement augmenté. Le risque attribuable de cancers du sein est de 19 cas supplémentaires pour 10 000 AF avec le traitement estro-progestatif et de 5 cas supplémentaire avec le traitement estrogénique seul.

Après l'arrêt du THM, les risques de cancer du sein sont les mêmes que la population sans traitement : RR = 1,01 (0,94-1,09).

De plus la MWS a permis de souligner une fois de plus le rôle délétère de certains progestatifs (Diapositive 3).


- En France, l'étude Epidémiologique de l'Education nationale - E3N, même si elle ne permet pas un niveau de preuve comparable à celui des essais d'intervention randomisés, a l'intérêt de concerner une large population de femmes suivies en début de ménopause.

Cette étude concerne 98 997 femmes nées entre 1925 et 1950 qui ont répondu, depuis juin 1990, à un auto-questionnaire envoyé tous les 2 ans. Les informations sur l'utilisation des THM ont été enregistrées pour la première fois en janvier 1992.

La dernière analyse publiée porte sur 54 548 femmes, ce qui correspond à 315 086 année-femmes (AF).
L'âge moyen était de 52,8 ans, ce qui est proche de nos prescriptions en début de ménopause et le suivi moyen a été de 5,8 ans.

Au cours du suivi, 948 cancers du sein ont été colligés, dont 55 avec l'association estrogènes et progestérone micronisée (les 168 carcinomes in situ n'ont pas été pris en compte).

Le risque relatif de cancer du sein chez les femmes traitées, dans leur ensemble est de 1,2 (IC 95% 1,1-1,4). Avec les estrogènes seuls, l'augmentation est non significative (RR = 1,1 (0,8-1,6)), ce qui est un résultat comparable à celui de la WHI 2, mais non à la MWS.

Avec les oestro-progestatifs, les auteurs notent une augmentation significative du risque relatif à 1,3 (1,1-1,5) (Diapositive 4).

Cependant, quand les auteurs distinguent la progestérone micronisée des autres progestatifs, ils notent une différence en termes de risque relatif, avec pour les progestatifs de synthèse un risque relatif de 1,4 (1,2-1,7) et de 0,9 (0,7-1,2) pour la progestérone micronisée, c'est-à-dire non significatif.

Les résultats de l'étude E3N objective que le risque n'apparait pas majoré avec les associations estradiol + progestérone ou + dydrogestérone, contrairement aux associations estradiol + progestatifs de synthèse.
Cependant aucune étude prospective randomisée contre placebo n'a validé ces résultats.


En conclusion, toutes les études épidémiologiques sont concordantes sur le fait que l'association pour le THM des estrogènes et des progestatifs de synthèse augmente l'incidence du cancer du sein.
Le THM a un rôle promotteur mais non inducteur du cancer du sein et le fait d'arrêter le THM réduit rapidement le niveau du risque après 2 à 5 ans d'arrêt du THM.

Certains points de cette association cancers du sein et THM méritent également d'être discutés :

a) Les THM modifie la répartition des types histologiques des cancers du sein.
Le THM favorise l'augmentation des cancers lobulaires et ducto-lobulaires. Ces résultats sont rapportés dans l'étude E3N, mais non retrouvé dans la WHI après 11 ans de suivi.

b) Effets des molécules.
La publication de la WHI 2 qui ne comportait que l'administration d'estrogènes chez des femmes hystérectomisées, a apporté un éclairage nouveau : dans cette étude, les estrogènes seuls (CEE) diminuaient de 7/10 000 AF le nombre de cancer du sein avec un RR à 0,77 (0,59-1,01).
Ceci venait conforter des données antérieures sur la notion d'un risque plus faible avec les estrogènes seuls par rapport aux oestroprogestatifs, tant au plan mammaire que cardiovasculaire. Il n'est pas néanmoins certain que les résultats obtenus avec les estrogènes conjugués équins dans la WHI puissent être extrapolés à l'estradiol 17ß. Le estrogènes conjugués équins pourraient contenir des molécules à effet modulateur des récepteurs estrogéniques (présence de SERMs dans les ECE).

L'effet des progestatifs sur le tissu mammaire doit faire l'objet d'études spécifiques. Chaque molécule de progestatif devrait faire l'objet d'une étude spécifique sur le tissu mammaire.

c) Effets des schémas thérapeutiques.
Pour les traitements estro-progestatifs, les traitements combinés semblent augmenter plus le risque de cancer du sein que les traitement séquentiels.

d) Le cancer du sein survenant sous THM est-il de meilleur pronostic ?
Le pronostic des cancers du sein est plus souvent meilleur chez les femmes sous THM pour toutes les études d'observation.
Les résultats de la WHI sont néanmoins discordants avec une histologie identique mais, un stade et un grade de moins bon pronostic pour des raisons non encore élucidées.
La mortalité par cancer du sein était ainsi dnas cette étude plus élevé sous THM (25 décès (0,03%/an) vs 12 décès (0,01%/an)) que dans le groupe placebo : HR = 1,96 (1,00-4,04), soit un risque absolu de 2,6 décès / 10 000 AF

f) Effet du THM dans la pertinence du dépistage du cancer du sein par les mammographies.
Le THM réduit la pertinence des mammographies de dépistage en augmentant la densité mammaire. On peut donc craindre plus de cancers du sein d'intervalle mais il n'y a pas lieu de réduire la périodicité des mammographies chez la femme sous THM.

g) Diminution de l'incidence des cancers du sein depuis la diminution des prescriptions des THM.
La mise en évidence au cours de ces dernières années, dans plusieurs pays européens, comme aux USA, d'une baisse de l'incidence des cancers du sein à conduit à soulever l'hypothèse d'une relation de cause à effet entre arrêt du traitement hormonal de ménopause et baisse du cancer du sein.
Cette diminution semble s'accentuer après 2003-2004, et notamment dans les pays où à la fois la pénétrance du THM était la plus importante et où son utilisation a le plus chuté après 2003. La question reste néanmoins débattue avec des variations d'incidence non expliquées par les seulss modifications des prescription s de THM

En conclusion, le THM fait poser la question de son influence sur l'augmentation de l'incidence du cancer du sein. Nous avons vu que de nombreux facteurs intervenaient dans cette relation et que l'imputabilité n'était pas évidente.
Quoi qu'il en soit, la prescription d'un THM doit intégrer cette notion et le médecin devra choisir pour sa patiente les molécules, les schémas les plus adaptés.


II – THM et cancer de l'endomètre :

Pour le cancer de l'endomètre, l'action proliférative des estrogènes est éloquente et l'action protectrice de la progestérone et des progestatifs apparaît prouvée.

Le cancer de l'endomètre est le deuxième cancer de la femme après le cancer du sein, avec une mortalité stable depuis vingt ans. C'est le 9e cancer féminin pour les décès

L'Institut de veille sanitaire a en 2008 fait le point en France des cancers de l'endomètre.
L'estimation faite pour l'an 2005 est de 5 574 cancers du corps utérin responsables de 1800 décès. Le taux de mortalité standardisé est de 2,3 pour 100 000 AF. Le pronostic est jugé favorable avec une survie à 5 ans en Europe de 75%, voire de 93% pour les stades I. Pour 2010, le nombre estimé de cancers du corps utérin est de 6 563 cas et de 1900 décès.

C'est en 1976, aux USA qu'a été décrit l'augmentation des cancers de l'endomètre induit par les traitements estrogéniques seuls, ce qui a conduit à associer aux estrogènes, de la progestérone ou un progestatif.

Dans la méta-analyse de Grady, cette association n'augmente pas le risque de cancer de l'endomètre , avec un risque relatif de 0.4 (IC 95% : 0.2-0.6).
Pour l'étude d'intervention WHI, avec les traitements associant ECE+MPA, le risque relatif est de 0,83 (0,47-1,47).
En calcul de risque attribuable au THM, il existe une diminution d'1 cas de cancer de l'endomètre pour 10 000 AF avec le THM combiné alors que l'évaluation du risque sous estrogènes seuls est de 10 cas de cancers de l'endomètre en plus pour 10 000 AF.
Dans l'étude MWS, le risque relatif de cancer de l'endomètre était également réduit par le THM combiné continu (RR= 0,71 (0,56–0,90). Notons dans cette étude que le risque de cancer de l'endomètre est augmenté avec la tibolone.

La durée de la séquence progestative est très importante, 12 à 14 jours semblent être le minimum. L'augmentation des doses d'estrogènes nécessite une dose plus forte de progestérone et l'effet protecteur des progestatifs sur l'endomètre est indépendant de la survenue d'une hémorragie de privation.
Il faut donc s'assurer de la bonne observance de la prise du progestatif lorsqu'elle est dissociée de celles des estrogènes.

La durée du THM semble modifié le risque de cancer de l'endomètre. Même avec des séquences progestatives de plus de 10 jours par mois, Beresford, dans une étude cas-témoin, trouve une augmentation significative du risque de cancer de l'endomètre pour les THM de plus de 5 ans. Le risque relatif augmente alors à 2,7 (95% IC : 1,2-6,0)

Les cancers observés sont plus souvent bien différentiés et de meilleur pronostic avec un diagnostic souvent plus précoce chez ces femmes bien surveillées.

Au total, l'utilisation d'un THM combiné n'est pas associé à un sur-risque de cancer de l'endomètre pour des durées d'utilisation de moins de 5 ans.

Deux études récentes modulent néanmoins les résultats des risques liés au THM en fonction du schéma et de la nature du progestatif :

- Jaakkola S en 2009, a constaté, en risque absolu 6 cancers de l'endomètre en plus (110 vs 104) pour les 45 560 femmes ayant suivi un THM séquentiel. Cette étude met par contre en évidence une diminution significative du risque de cancer de l'endomètre pour les traitements combinés pour des durées de 3 à 10 ans.
Il n'y avait pas dans cette étude de différence en fonction du type de progestatif, qu'il s'agisse du NETA, du MPA ou de la dydrogestérone.


- Dans l'étude EPIC, 115 474 femmes ménopausées ont été suivies en Europe entre 1992 à 2000. En 9 ans, 601 cancers de l'endomètre ont été identifiés.
Les estrogènes seuls tout comme la tibolone augmentent le risque de cancer de l'endomètre : HR = 2,52 (1,77-3,57) et 2,96 (1,67-5,26).
Lorsque les estro-progestatifs étaient donnés selon un schéma séquentiel, on retrouve également une augmentation du HR qui est de 1,41 (1,08-1,83).
De plus, dans cette étude l'utilisation de la progestérone micronisée s'accompagne d'une augmentation du risque de cancer de l'endomètre avec un HR de 2,42 (1,53-3,83).
Rappelons qu'à la posologie de 200 mg/j (posologie des schémas séquentiels), la progestérone naturelle est insuffisante pour entraîner une transformation sécrétoire de l'endomètre. Une aménorrhée est souvent présente s'accompagnant d'un endomètre le plus souvent atrophique ou quiescent avec absence de mitose, ce qui est souvent bien acceptée (car demandée) par une majorité de patientes.
Les habitudes de prescription (surtout dans les années 1990-2000) font également que beaucoup de femmes n'ont parfois reçu que 10 jours/mois de progestérone (en référence à la durée de prise en péri-ménopause), ce qui est insuffisant surtout lorsque les estrogènes sont administrés en continu.
Néanmoins, au vue des données des études E3N et EPIC, on ne peut écarter formellement un manque de puissance possible de la progestérone naturelle comparativement aux autres progestatifs pour protéger l'endomètre.


En conclusion, la durée du traitement progestatif est corrélée à la diminution du risque de cancer de l'endomètre. Pour les traitements séquentiels, la durée d'administration des progestatifs ou de la progestérone doit être au mieux de 14 jours par mois.
En cas de doute, en particulier en cas d'utilisation de la progestérone micronisée, de doute sur l'observance, ou de THM prolongés plus de 5 ans, une surveillance endométriale spécifique (échographie, pipelle de Cornier) peut être discutée. Ce suivi apparaît d'autant plus nécessaire qu'il existe des facteurs de risque de cancer de l'endomètre, comme l'obésité.



III / THM et cancer de l'ovaire

Selon l'estimation de l'INVS 2010, le nombre de cancers de l'ovaire est de 4 532 cas incidents et ils seraient responsable de 3 133 décès en 2010 en France. Le diagnostic est souvent tardif ce qui le rend redoutable.

L'implication du THM a été soulevée par plusieurs équipes, mais le risque n'a jamais été clairement affirmé.

Entre 1992 et 2000, 4 méta-analyses ont été publiées regroupant entre 4 et 15 études.
La méta-analyse de Negri a repris quatre études européennes ne retrouvant pas, individuellement, d'association entre THM et cancer de l'ovaire (deux études grecques, une italienne et une anglaise). Cette méta-analyse rapporte le risque relatif le plus élevé de cancer de l'ovaire associé au THM : RR=1,71 (IC 95% 1,30-2,25).
Les autres travaux ne concluent pas à une augmentation significative du risque: RR entre 0,93 et 1,15.

De nombreux auteurs concluent à une majoration du risque lors d'un traitement prolongé.
Dans l'importante étude prospective de Lacey, avec un suivi de 44 000 patientes, le risque de cancer de l'ovaire n'était pas modifié en cas de traitement combiné depuis moins de 2 ans (RR=0,80 [0,35-1,8]) contrairement à une oestrogénothérapie seule.

Si on s'intéresse à la mortalité par cancer ovarien, l'étude de cohorte de Rodriguez, qui a concerné 211 581 femmes en post-ménopause suivies de 1982 à 1996 a recensé 944 cancers de l'ovaire. Cette étude trouve une augmentation nette du risque de cancer de l'ovaire lors d'un traitement de longue durée RR=2,2 (1,53-3,17).
Le risque absolu est de 6,44 pour 10 000 femmes pour 10 ans de THM vs 2,64 pour les non utilisatrices.

Plus récemment, l'étude MWS qui a colligé 948 576 femmes et enregistré 2 273 cancers de l'ovaire, a trouvé une augmentation de l'incidence du cancer de l'ovaire, sans différence significative entre estrogènes et estro-progestatifs. Malgré les nombreux biais, on ne peut pas ne pas rappeler que le RR est de 1,20 (1,09-1,32), soit 1 cancer de l'ovaire supplémentaire pour 2 500 THM. Le risque de décès est de 1,23 (1,09-1,38) soit 1 décès supplémentaire pour 3 300 THM sur plus de 5 ans.

Au Danemark, dans l'étude d'observation récente de Morch LS, 3 068 cancers de l'ovaire incidents, dont 2 681 épithéliaux, ont été colligés de 1995 à 2005 chez les femmes de plus de 50 ans. Pour les femmes utilisant un THM, le RR est de 1.38 (1.26-1.51) et 1.44 (1.30-1.58) pour les cancers épithéliaux.
En risque absolu, les auteurs chiffrent à 1,2/10 000 AF, soit 1 cancer de l'ovaire supplémentaire pour 8 300 femmes prenant un THM.
Le risque apparaît même pour les durées de moins de 5 ans du THM et décroit en fonction des années d'arrêt du THM.

En fait, tous les résultats restent discutés car aucune étude prospective randomisée n'a fixé comme objectif principal l'analyse de l'association cancer de l'ovaire et THM.
De plus, il faut souligner l'hétérogénéité des résultats liées à la variété des traitements proposés, oestrogénothérapie seule, traitement combiné ou séquentiel avec différents progestatifs.
Dans la seule étude prospective randomisée qu'est l'étude WHI, au cours du suivi de 5,6 ans, 32 cancers de l'ovaire ont été diagnostiqués. Le risque relatif, dans le groupe traité par œstrogène combiné au MPA, était de 1,64 (0,78-3,45), donc non significatif.


En conclusion, pour le cancer de l'ovaire, il est difficile de faire un lien entre THM et risque de cancer de l'ovaire.
Si un grand nombre des études conclue à l'absence d'augmentation de ce risque, certaines seraient en faveur d'une augmentation légère du risque particulièrement avec les traitements estrogéniques ou estro-progestatifs séquentiels prolongés de plus de 10 ans.


Au total, nous conclurons sur les 6 principes de la prescription du THM :

1- Il faut informer les patientes, en particulier sur les résultats des principales études : WHI (estro-progestatif et estrogènes seuls), MWS, E3N, EPIC et leurs principales critiques méthodologiques.
Nos incertitudes concernant les risques d'augmentation de certains cancers par le THM doivent être exposées aux patientes;

2- Il faut connaître les recommandations l'AFFSAPS de 2003, 2004 et de l'ANAES de Mai 2004 et discuter le pourquoi d'une éventuelle non application;

3- Il faut pondérer les résultats et les recommandations en fonction des molécules, des voies d'administration, des doses, et des schémas thérapeutiques;

4- Il faut établir la balance risque bénéfice pour la patiente qui est en face de nous;

5- Il faut apprécier, en cas de suspension de THM, les conséquences de cet arrêt le plus objectivement possible;

6- Il faut enfin partager la décision de traitement ou de non traitement.
L'information sera dans tous les cas, loyale, claire, appropriée, délivrée au cours d'un entretien oral, portant sur des données validées.

Au total, le clinicien doit connaître les recommandations de l'AFSSAPS qui conseillent de prescrire le THM tant que durent les symptômes de ménopause à la dose la plus faible possible, mais surtout, Il doit appliquer pour sa patiente le principe de la balance risques-bénéfices (et non celui du principe du précaution...), en respectant les indications et les contre indications du THM.

En 2011, il faudra privilégier l'utilisation des hormones bio-identiques, 17beta-estradiol et progestérone ou dydrogestérone.
L'âge de prescription du THM peut apparaître en 2011 essentiel, car la notion de fenêtre thérapeutique en prévention du risque cardio-vasculaire est démontrée et la décision de traiter les femmes par un THM doit être différente pour les femmes de 50 à 60 ans.


Patrice Lopès (Nantes)
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