Le GEMVI dans les congrès

Hyperandrogénies en post-ménopause

Session du 23 novembre 2012

ANDROGENES ET OVAIRES EN POST-MENOPAUSE
Professeur Michel Pugeat (Lyon)

La ménopause chez la femme est une étape du vieillissement ovarien qui traduit l'épuisement du capital folliculaire, et s'accompagne de la disparition de la sécrétion cyclique d'estradiol et de progestérone.
Il a été souvent discuté la persistance d'une activité sécrétoire de l'ovaire mais cette démonstration ne repose que sur des arguments indirects. L'ovaire ménopausé est une source négligeable d'estrogènes.
Cependant, dans certaines circonstances pathologiques, l'ovaire reste capable de produire un peu d'androgènes ; peut être de façon indépendante des gonadotrophines, mais sous l'influence de facteurs tel que l'insuline. A ce titre, l'hyperthécose de la femme ménopausée, qui reste une énigme physiopathologique, est souvent associée à un syndrome métabolique ou un diabète de type 2.

La corticosurrénale produit des androgènes de faible activité, la déhydroépiandrostérone (DHEA) et son ester sulfate la DHEAS. Cette sécrétion est sous le contrôle de l'ACTH. La production de DHEA atteint 20 mg par jour ce qui est proche de la production de cortisol. Chez la femme après la ménopause, la principale source d'oestrogènes provient de la conversion périphérique de la DHEA. La DHEA est donc une source non négligeable d'oestrogènes.
La production de DHEA/DHEAS diminue considérablement avec l'âge. Ce phénomène commun au deux sexes, est très variable d'un sujet à l'autre et varie en fonction de facteurs génétiques inconnus, mais également en fonction de l'environnement (nutrition, exercice physique, stress, inflammation…).
La diminution de la DHEA avec le vieillissement, et sa disparition quasi complète en cas d'insuffisance corticosurrénale ou de déficit hypophysaire ont conduit à rechercher les bénéfices de la substitution en DHEA.
Dans cette indication, des effets bénéfiques ont été rapporté chez la femme. En revanche, si l'administration orale de DHEA (50 mg par jour) restaure les taux circulants de DHEA et de DHEAS dans les valeurs de celles observées chez les sujets jeunes et augmente les concentrations de testostérone et d'estradiol, ce traitement s'accompagne de façon inconstante de l'état de "bien être" initialement rapporté chez les premiers sujets traités.
Les risques potentiels sur l'incidence des maladies cardio-vasculaires et le développement de cancers hormonaux dépendants, ne doivent pas être oubliés en cas de prescription de DHEA, comme les recommandations nationales l'ont bien rappelé.

Vous pouvez accéder à la présentation du Pr. Michel Pugeat en cliquant sur le lien : diaporama


HYPER-ANDROGENIES A LA MENOPAUSE: DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
Docteur Caroline Pichard (Paris)

A la ménopause apparaissent souvent des signes cliniques d'hyperandrogénie modérée (hirsutisme facial, alopécie) en rapport avec les modifications de la balance androgènes/œstrogènes.
Le plus souvent cette hyperandrogénie modérée est isolée cliniquement avec des dosages d'androgènes considérés comme normaux à la ménopause.
En cas d'hyperandrogénie clinique marquée, outre les classiques signes de virilisation (hypertrophie clitoridienne, raucité de la voix et majoration du volume musculaire), on peut rechercher une exacerbation de la libido ou une agressivité nouvelle. Devant ce tableau, on retrouve le plus souvent une hyperandrogénie biologique.
Par ailleurs il ne faut pas hésiter à demander aussi des dosages d'androgènes devant des signes d'hyperoestrogénie après la ménopause en gardant à l'esprit que les androgènes peuvent s'aromatiser et que ce sont parfois les signes d'hyperoestrogénie qui dominent le tableau : métrorragies postménopausique, frottis trophique, glaire cervicale. Plusieurs cas de cancers de l'endomètre ont été retrouvés dans le cadre d'hyperandrogènies biologiques post ménopausiques.

Le premier élément de l'enquête étiologique repose donc sur le dosage des androgènes et principalement de la testostérone qui est le plus contributif.

- L'interrogatoire (début des signes, histoires des cycles, variation de poids) est fondamental à la recherche d'une cause préexistante qui n'aurait pas été diagnostiquée et pourrait se majorer à la ménopause (hirsutisme idiopathique, SOPK, bloc en 21 hydroxylase).
On est alors dans un contexte d'hyperandrogénie clinique et biologique modérée. Un hirsutisme sévère explosif associé à une virilisation signe le plus souvent une cause tumorale ovarienne ou surrénalienne à exclure formellement, toutefois on diagnostique de plus en plus souvent des formes plus indolentes, probablement dépistées plus précocement.

- D'autres dosages comme la Delta-4 androstènedione, la SDHA androgène faible d'origine surrénalienne, les gonadotrophines, habituellement freinées dans les tumeurs peuvent être d'une certaine aide diagnostique.
Le test de freinage minute sur le cortisol peu onéreux et facile à réaliser en ambulatoire doit être systématiquement effectué en particulier en cas de syndrome métabolique associé.

- Dans la majorité des cas, l'imagerie permettra de retrouver une image ovarienne ou surrénalienne, (échographie-doppler de l'ovaire, IRM de l'ovaire, scanner surrénalien) cohérente avec le tableau clinique. Parfois l'imagerie n'est pas concluante, soit qu'il existe potentiellement 2 cibles (incidentalome surrénalien fréquent et anomalies ovariennes) et il faut alors effectuer un bilan d'imputabilité) ; soit qu'il n'existe aucune cible.
On peut alors être conduit à pratiquer un dosage étagé des androgènes par cathétérisme des veines surrénaliennes et ovariennes qui n'est cependant pas toujours contributif, la cathéterisation des veines étant un acte délicat.

Dans les causes d'hyperandrogénie sévère après la ménopause, les tumeurs ovariennes ou surrénaliennes ne sont pas exceptionnelles mais l'hyperthécose mérite d'être connue car elle serait la plus fréquente des causes d'hyperandrogénie post ménopausique.
Il s'agit d'une entité mal définie correspondant à une hyperandrogénie clinique et biologique sévère (>1ng/ml) dans les cas typiques avec signes de virilisation, provenant des cellules stromales de l'ovaire avec à l'imagerie (échographie, IRM), 2 ovaires anormalement trophiques pour une femme ménopausée (atrophie physiologique à la ménopause < 4 cm2). Lorsque le cathétérisme est réalisé et contributif, il retrouve un gradient en faveur d'une sécrétion ovarienne bilatérale.

L'exploration d'une hyperandrogénie clinique et biologique après la ménopause repose sur une démarche diagnostique rigoureuse permettant le plus souvent d'identifier la cause et de proposer un traitement adapté.

Vous pouvez accéder à la présentation du Dr. Caroline Pichard en cliquant sur le lien : diaporama


ALOPECIE, HYPERTRICHOSE, ACNEE....
Professeur Michel Faure et Docteur Evelyne Drapier-Faure (Lyon)

Les signes cutanés sont au premier plan des tableaux d'hyperandrogéNISME, l'hirsutisme (et non la simple hypertrichose) est le signe majeur, l'acné le signe le plus fréquent, l'alopécie androgénogénétique le plus classique, du moins dans le sexe masculin. Ils doivent, en fonction du contexte, faire rechercher une étiologie.

S'il s'agit toujours d'un hyperandroGENISME, il s'agit rarement en fait d'une hyperandroGENIE.

Rappel :
Les HYPERANDROGENISMES (H)

- H. dit « fonctionnels » :
SOPC (OMPK)
Blocs surrénaliens (surtout déficit 210hlase)

- H. sans hyperandrogénie, très fréquents :
Hirsutisme idiopathique
La plupart des acnés
Alopecie androgénogénétique (AAG)

- H. iatrogènes :
Sous essentiellement, progestatifs dits androgéniques
DHEA, tibolone, antiaromatases…

- H. « tumoraux », plus rarement :
Tumeurs surrénaliennes ou gonades
Cushing


Conduite à tenir chez la femme ménopausée :

A. Si apparition récente, évolution rapide d'un hirsutisme avec alopécie : dépister une cause tumorale (dosages sériques et imagerie, parfois exploration chirurgicale) à la recherche d'une tumeur ovarienne ou surrénalienne.

B. Dans tous les autres cas, toujours rechercher à l'interrogatoire la prise d'un médicament à activité androgénique.

C. En fonction du contexte clinique :

En cas d'hyperpilosité :
Si hypertrichose faciale (pour les anglosaxons : facial hirsutism) : aucune investigation hormonale ; prise en charge par épilation et/ou applications d'eflornithine (Vanica®).

Si hyperpilosité diffuse : rechercher une hypertrichose (diagnostic différentiel de l'hirsutisme), en particulier une hypertrichose iatrogène (minoxidil = Lonoten®), une Porphyrie cutanée tardive (PCT), une hypertrichose lanugineuse paranéoplasique.

En cas d'acné :
Savoir que l'acné est plus que rare chez la femme ménopausée, qu'il faut donc toujours rechercher une cause iatrogène (en dehors des hormones, la prise de vitamines B, d'halogènes, de lithium…).

Et toujours évoquer en premier lieu devant des lésions papulo-pustuleuses de la face le diagnostic de rosacée.

En cas d'alopécie :
Essentiellement rechercher tout d'abord une alopécie non androgénodépendante.
Rechercher une carence martiale, une dysthyroïdie
Penser à une pelade, un lichen plan-pilaire

Se pose alors le problème d'une alopécie féminine post ménopausique :
Effluvium telogène chronique, alopécie dite physiologique (le vieillissement) ou AAG. Il n'existe aucun dosage permettant de faire le diagnostic. Le traitement de l'AAG féminine est par ailleurs très décevant.
La conduite à tenir passe par l'utilisation de minoxidil topique, le camouflage (prothèse), les greffes (implants capillaires) et/ou le recours éventuel à un traitement hormonal antiandrogénique au très long cours, en cas d'absence de contre-indications ; (acétate de cyprotérone 50 mg/j avec estrogénothérapie ; spironolactone 150 mg/j). Une autre possibilité est le recours à la prise de finastéride (Chibroproscar® 2,5 mg/j) car il n'existe aucune étude qui démontre que le produit n'est pas efficace à cette dose en cas d'alopécie féminine.


Michel Pugeat (Lyon), Caroline Pichard (Paris), Michel Faure (Lyon)
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Dernière mise à jour : 23-11-2012
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