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Ateliers pratiques : la peau du sein ménopausique; les pièges de l'ostéodensitométrie pour le diagnostic et le suivi; les pièges de l'échographie pelvienne en post-ménopause

Session du 22 novembre 2013

La peau du sein ménopausique
Professeur Michel Faure (Lyon)


Les pièges de l'ostéodensitométrie pour le diagnostic et le suivi
Docteur Florence Trémollieres (Toulouse)

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Les pièges de l'échographie pelvienne en ménopause
Docteur Yves Ardaens (Lille)

Par sa facilité de réalisation, l'échographie s'est rapidement imposée comme l'examen de première intention dans la surveillance du pelvis féminin.
Du fait de son innocuité, la tentation est grande d'en généraliser l'utilisation chez la femme ménopausée, notamment dans la surveillance du THM.
Cependant cet examen peut être source de nombreux pièges, voire même avoir un effet iatrogène, la mauvaise interprétation des images ou la découverte de petites lésions bénignes asymptomatiques pouvant conduire à réaliser de façon abusive des gestes plus invasifs .

Ainsi l'échographie ne doit être réalisée que sur indication clinique et si un doute persiste l'IRM de coût plus élevé, et d'accessibilité moins facile peut être indiquée en 2è intention pour redresser ces errances diagnostiques.

A) Pièges et utérus ménopausique :
La diminution progressive de l'activité ovarienne induit un état de carence estrogénique qui entraine une atrophie progressive de l'utérus et de l'endomètre

1. Involution utérine :
En ménopause tardive, son épaisseur devient généralement inférieure à 25 mm, mais ses dimensions dépendent à la fois de la taille de l'utérus pré-ménopausique (multiparité) et surtout de la durée de la ménopause.
Tardivement, on pourra voir apparaître des calcifications myométriales, celles-ci peuvent être d'origine vasculaire, siégeant en bordure du myomètre (médiacalcose des artères arquées) ou être liées à une involution calcifiante de fibromes, présentant souvent dans ce cas un aspect arciforme. Ces calcifications myomateuses, lorsqu'elles sont volumineuses, peuvent entraîner un trou acoustique qui peut gêner l'étude du pelvis et être source de piège ; il faut penser à réaliser alors un cliché d'abdomen sans préparation, leur aspect mûriforme étant caractéristique.

2. L' atrophie de l'endomètre :
À l'échographie, celle-ci n'est plus mesurable ou tout au plus peut-elle apparaître sous forme d'une fine bande hypoéchogène dont l'épaisseur totale ne doit pas excéder 4 à 5 mm.
La présence d'une petite hydrométrie centro-cavitaire représente un piège fréquent, car la muqueuse atrophique est fragile et laisse sourdre de petits exsudats qui s'accumulent progressivement dans la cavité du fait de la sténose physiologique du col.
Cette hydrométrie doit être considérée comme normale à condition que le liquide soit anéchogène et la muqueuse totalement atrophique. A l'inverse, un aspect échogène de type hématométrie est pathologique et doit faire rechercher une sténose néoplasique de l'endocol ou un petit cancer endométrial localisé.
En Doppler couleur, on ne doit normalement constater aucun flux au sein de l'endomètre atrophique. De plus, l'enregistrement Doppler de l'artère utérine montre des résistances vasculaires élevées avec un pic systolique étroit suivi d'un silence diastolique, voire même d'un petit reflux protodiastolique : l'index de résistance est voisin de 1, l'index de pulsatilité (IP) élevé > 3.
Un petit flux diastolique résiduel peut toutefois s'observer dans les deux premières années de la ménopause et témoigne de la persistance d'une activité hormonale a minima mais la composante diastolique est faible (IR > 0,80 ; IP > 2).

3. Constatation d'une muqueuse épaisse :
La constatation échographique d'une muqueuse anormalement épaisse (> 5 mm) doit alerter mais fort heureusement, n'est pas toujours synonyme de cancer de l'endomètre.
Plusieurs images pièges peuvent être observées:
- Endomètre homogène qui reste trophique par imprégnation hormonale persistante en début de ménopause, par reprise ou persistance d'une activité ovarienne résiduelle, par aromatisation des androgènes du tissu adipeux (patiente obèse), ou plus rarement du fait d'une tumeur ovarienne estrogéno-sécrétante (tumeur de la Granulosa);

- Atrophie kystique de l'endomètre classiquement observée sous Tamoxifène, mais qui peut se voir spontanément en l'absence de traitement. La sommation d'images kystiques du stroma endométrial donne un aspect trompeur de pseudo-épaississement cavitaire alors que l'endomètre est atrophique;

- Image intracavitaire régulière homogène ou contenant des petits kystes : il peut s'agir polype simple ou glandulokystique ancien et non évolutif ;

- Myome paracavitaire hyperéchogène pouvant simuler un cancer de l'endomètre ;

- Par contre, en cas d'hypertrophie endométriale hétérogène avec présence de plages hypo et hyperéchogènes, le risque de cancer est alors plus important, surtout lorsqu'existe une néovascularisation en Doppler couleur ou un abaissement des résistances de l'artère utérine avec augmentation du flux diastolique. Ces modifications n'ont évidemment de valeur qu'en ménopause confirmée et en l'absence d'hormonothérapie substitutive.

L'hystérographie n'a plus d'indication en cas de métrorragies post-ménopausiques, elle peut être remplacée par l'hystérosonographie qui consiste à injecter quelques cc de sérum isotonique, au moyen d'une petite sonde intracervicale, et d'observer la distension cavitaire en échographie vaginale. Le contraste négatif du liquide permet de bien cerner les anomalies muqueuses et d'apprécier leur base implantation ainsi que la régularité de leurs contours.

En pratique, en cas de métrorragies, toute muqueuse anormalement épaisse ou la constatation d'une image endocavitaire nécessitent une vérification histologique (biopsie d'endomètre, hystéroscopie-curetage), même si le risque de cancer de l'endomètre est potentiellement faible.
À l'inverse, l'aspect d'atrophie muqueuse est quasi spécifique et a une excellente valeur prédictive négative pour éliminer une pathologie maligne, ce qui permet d'éviter le recours à un bilan invasif.

4. Aspects et pièges sous THM :
L'échographie n'est pas préconisée à titre systématique avant la prescription d'un THM et au cours de son suivi, elle n'est justifiée qu'en cas de métrorragies ou d'anomalie à l'examen clinique.

- Involution utérine: elle est moins marquée, voire même totalement absente si le traitement est institué précocement. En cas de fibromyomatose, les myomes peuvent continuer à évoluer, de même que les lésions d'adénomyose qui peuvent se réactiver sous l'influence des estrogènes, et être source de pièges.

- Endomètre : l'aspect de la muqueuse utérine varie selon le type de THM :

– en cas de THM séquentiel, elle va subir les mêmes variations physiologiques qu'au cours du cycle menstruel ; elle est hypoéchogène et s'épaissit progressivement sous œstrogène seul (J1 à J12) puis devient hyperéchogène dès qu'y est associé un progestatif (J12 à J24).
Son épaisseur totale peut varier de 4 à 8 mm selon la phase du cycle, l'ancienneté et le type du traitement ; elle ne doit jamais excéder 10 mm ;

– en cas de THM combiné, l'endomètre est généralement peu épais, voire atrophique, excédant rarement 4 à 6 mm. Une épaisseur de plus de 8 mm sera considérée comme pathologique.

- Doppler utérin : grâce à l'effet vasodilatateur de l'œstradiol, on note un abaissement des résistances vasculaires de type moyenne résistance avec flux diastolique conservé et parfois une petite incisure protodiastolique.
Après arrêt du traitement, il persiste souvent un flux diastolique résiduel par effet prolongé des œstrogènes, ce qui ne doit pas alerter.

- Métrorragies sous THM : elles sont assez fréquentes lors de la mise en route des traitements combinés sans règles. Toute la difficulté est de faire la part des choses entre ce qui est iatrogène et l'éventuelle pathologie sous-jacente qui peut se révéler à cette occasion.
Il faudra se montrer méfiant :
– lorsque les saignements persistent au-delà de 2 mois après la mise en route du traitement ou lorsque les métrorragies surviennent après une longue période d'aménorrhée ;
– si les métrorragies sont particulièrement abondantes associées à des douleurs pelviennes ou à toute autre anomalie clinique ;
– en cas de règles ménorragiques sous THM séquentiel.

L'échographie doit être alors systématique et peut être complétée par une hystérosonographie dans les cas douteux. On pourra découvrir des anomalies muqueuses : polype, hypertrophie, ou des anomalies paracavitaires : myome sous-muqueux, adénomyose et endométriose pelvienne réveillée par le THM.
Lorsque la muqueuse est atrophique, les métrorragies sont probablement iatrogènes et on adaptera le traitement ; en revanche, la constatation d'une muqueuse épaisse ou de toute anomalie localisée nécessite une vérification histologique.

Cas particulier du Tamoxifène :
Cet anti estrogène, largement utilisé dans le traitement des cancers du sein en post-ménopause possède paradoxalement un effet « estrogène-like » sur l'utérus pouvant donner des aspects échographiques trompeurs mais le plus souvent bénins :
– hypertrophie diffuse, polypes muqueux ;
– atrophie kystique de l'endomètre lui donnant un aspect « mie de pain » très caractéristique correspondant à l'épithélium atrophique entouré de macroglandes kystiques au sein du stroma endométrial;
– polype glandulokystique se caractérisant par une cavité souvent épaisse (> 15-20 mm) occupée par une formation polypoïde centrale contenant de multiples glandes kystiques, le pédicule vasculaire reliant ce polype à la paroi utérine peut être visualisé en Doppler couleur.
En cas de doute, l'hystérosonographie permettra de mouler la lésion endocavitaire et de la différencier d'une simple atrophie kystique .
Enfin le tamoxifène a un effet vasodilatateur estrogéno-mimétique, il est donc normal d'observer en Doppler un abaissement des résistances utérines.


B) Pièges ovariens et annexiels :

Bien qu'il soit plus fréquent à cet âge, le dépistage échographique du cancer de l'ovaire ne doit pas être systématique en période ménopausique sauf chez les femmes à risque.
Comme l'utérus, l'ovaire s'atrophie progressivement, mais le problème se pose différemment selon l'ancienneté de la ménopause.

- En début de ménopause (2 à 3 ans), il peut exister une activité folliculaire résiduelle, voire même une véritable pathologie fonctionnelle de l'ovaire et la prévalence du cancer est rare. Le vieil adage qui affirmait : “Tout kyste de l'ovaire chez une femme ménopausée est suspect de malignité” est totalement obsolète.
Plusieurs études rétrospectives ont conclu qu'une lésion kystique uniloculaire à paroi fine de moins de 5 cm est quasiment toujours bénigne (99,7%), surtout si le Doppler ne décèle aucun flux dans sa paroi. Ces petits kystes souvent découverts fortuitement (incidentalomes), peuvent correspondre à des kystes folliculaires, à des petits kystes séreux, voire même à des kystes du parovaire visibles à côté des ovaires normaux .
Le piège serait évidemment d'opérer systématiquement ces petites images, d'autant qu'elles sont fréquentes, près de 20% des femmes ménopausées asymptomatiques ont des kystes ovariens et bon nombre d'entre eux vont disparaître spontanément.
On peut préconiser une simple surveillance échographique lorsque ces kystes liquidiens uniloculaires sont de petite taille.
Par contre en cas de cloisons vascularisées, de formation solide, de végétation ou de spectre Doppler anormal, l'exérèse s'impose d'emblée.
Enfin, en cas de tumeur ovarienne solide, le risque de cancer de l'ovaire est élevé, mais devant une masse latéro-utérine, il faut éliminer en première hypothèse un myome sous séreux pédiculé, ce qui s'avère d'autant plus difficile que l'ovaire atrophique ou refoulé par le fibrome est rarement visible.
La visualisation du pédicule vasculaire reliant le myome à la paroi utérine en Doppler ou en IRM permet de redresser ce piège échographique.

- Plus tardivement, l'involution ovarienne forme un véritable piège.
En effet ne contenant plus de follicule, l'ovaire atrophié devient petit et homogène, difficile à dissocier des anses intestinales.
Il doit être recherché préférentiellement au contact des vaisseaux iliaques, le palper ultrasonore et l'étude échoscopique prolongée par voie vaginale doivent essayer d'extraire l'ovaire du péristaltisme digestif avoisinant.
La non visualisation d'un ou des deux ovaires est fréquente, et en l'absence de masse annexielle, elle peut être considérée comme normale, à la condition de ne pas méconnaitre un kyste en position abdominale ou en fosse iliaque qui pourrait échapper à la voie vaginale.

Enfin, toute masse pelvienne liquidienne ou solide ne correspond pas forcément à un kyste de l'ovaire ou à un fibrome. Il peut s'agir d'images pièges non gynécologiques : méningocèles pré sacrées (Kyste de Tarlov), adénopathies , schwannome et tumeurs nerveuses, masses digestives, lipomes et sarcomes rétropéritonéaux, sans oublier le classique rein pelvien.

En cas de doute échographique, l'IRM permettra de bien visualiser les interfaces graisseuses entourant la masse, de préciser ses rapports avec les parois pelviennes et d'apprécier le refoulement éventuel des organes de voisinage (rectum, plancher vésical). En particulier la distinction entre masse intra ou rétropéritonéale est fondamentale avant toute décision thérapeutique de façon à éviter une cœlioscopie inutile ou une ponction abusive.

Au total, l'échographie couplée au Doppler de par sa simplicité et son caractère totalement anodin est actuellement la principale méthode de surveillance de la ménopause, notamment en cas de métrorragies.
Dans tous les cas, l'analyse séméiologique de l'utérus et de l'ovaire doit être précise afin d'éviter les pièges qui pourraient conduire à des interventions inutiles pour des pathologies fonctionnelles ou banales au cours de la ménopause.


Michel Faure (Lyon), Florence Trémollieres (Toulouse), Yves Ardaens (Lille)
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Dernière mise à jour : 22-11-2013
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