Le GEMVI dans les congrès

Ménopause, vieillissement et périnéologie

Session du 22 novembre 2013

Explorations radiologiques des troubles périnéaux postérieurs
Professeur Pascal Rousset (Lyon)

Les troubles de la statique pelvienne sont fréquents et altèrent la qualité de vie des malades du fait des symptômes qu'ils entrainent, incluant pour les troubles périnéaux postérieurs une constipation terminale, une incontinence anale et des douleurs anorectales.

Les indications d'imagerie les plus communes sont : l'exploration d'une atteinte multicompartimentale, la recherche d'une association lésionnelle à un secteur pathologique, la caractérisation d'une colpocèle postérieure, un antécédent de chirurgie correctrice pelvi-périnéale, une discordance clinique ou un examen clinique limité.

Deux examens radiologiques permettent une étude multicompartimentale des troubles de la statique pelvienne avec :

- L'IRM pelvienne statique et dynamique désignée en pratique courante sous le terme de déféco-IRM :
Il s'agit d'un examen non irradiant réalisé en décubitus dorsal après opacification vaginale et rectale au gel d'échographie. Elle permet une étude morphologique des organes pelviens et du muscle levator ani et une étude dynamique en poussée avec défécation.

- La colpocystodéfécographie (CCD) :
C'est un examen irradiant réalisé en position assise après une opacification appropriée de chacun des secteurs et ne permet qu'une étude dynamique.

Il n'existe pas de consensus sur la technique de référence, chacune ayant des avantages et des inconvénients.
Cependant, pour l'exploration du pelvis féminin, la déféco-IRM pourrait être retenue comme un examen de première intention.
Concernant plus particulièrement le secteur postérieur, une ou l'association de plusieurs anomalies, présentes ou latentes, vont pouvoir être identifiées et quantifiées.
On distingue les anomalies anatomiques avec la rectocèle, l'élytrocèle, l'hédrocèle, la procidence ou le prolapsus rectal ; et les anomalies fonctionnelles avec l'asynchronisme anorectal et la descente excessive du plancher pelvien (périnée descendu et descendant).

L'approche moderne de la périnéologie consiste à prendre en charge de façon globale les troubles de la statique pelvienne. L'analyse de ces anomalies doit donc être confrontée à celles des secteurs antérieur et moyen souvent associées et également étudiées au cours de ces examens d'imagerie.
Le rôle de du radiologue est ainsi de compléter l'examen clinique en mettant en évidence des anomalies susceptibles de modifier la décision thérapeutique et d'aider le chirurgien à optimiser une stratégie en un temps lorsqu'une intervention est envisagée.

Vous pouvez accéder au diaporama du Professeur Pascal Rousset en cliquant sur le lien : Diaporama


Troubles de la continence anale : les explorations complémentaires
Docteur Michel Bouvier (Marseille)

L'incontinence anale, définit par l'émission involontaire de gaz ou de selles en dehors des périodes de défécations, concerne 11% de la population générale de plus de 45 ans avec une prévalence de 2 à 24 %.
La fréquence de ces symptômes augmente avec l'âge puisqu'un tiers de la population de plus de 65 ans est concerné avec une fréquence particulièrement élevée (jusqu'à 45 %) chez les sujets institutionnalisés.

La continence fécale repose sur deux systèmes : un système résistif et un système capacitif.
Le système capacitif est représenté par l'organe réservoir qu'est le rectum. Le système résistif est composé des sphincters de l'anus et du muscle releveur qui assurent une barrière de pression et une oblitération de la lumière du canal anal.
La continence suppose également une sensibilité très spécifique qui permet d'analyser, d'une part la distension rectale comme un besoin et, d'autre part, le contenu exact de l'ampoule rectale.

L'étiologie la plus fréquente de l'incontinence anale est représentée par les traumatismes obstétricaux, ce qui explique, notamment, la prédominance féminine. En effet, des lésions musculaires des sphincters de l'anus, ou des lésion de leur innervation, ont été mises en évidence chez 35% des primipares. La rupture sphinctérienne peut intéresser le sphincter anal interne, le sphincter anal externe, ou les deux sphincters.
Son atteinte est à l'origine de deux grands symptômes : l'incontinence anale et la constipation par trouble de l'évacuation ou constipation terminale. Ces lésions semblent favorisées par plusieurs facteurs : l'accouchement assisté par forceps, un travail long, un poids de naissance élevé, et la réalisation d'une épisiotomie. La constipation terminale, si elle n'est pas traitée, se traduira, une vingtaine d'années plus tard à cause des efforts de poussée répétés, par une neuropathie d'étirement qui conduira inexorablement à une incontinence anale.

Pour une bonne compréhension des troubles de l'exonération, et une prise en charge adaptée, une évaluation à la fois anatomique et fonctionnelle de la région ano-rectale est nécessaire.

La Manométrie ano-rectale est l'exploration fonctionnelle de référence, classiquement, on lui associe un bilan anatomique réalisé grâce à une échographie endo-anale qui permet d'identifier les ruptures sphinctériennes anales.
Récemment, une nouvelle technique de manométrie ano-rectale (la manométrie ano-rectale haute résolution 3 dimensions), basée sur la technique de la haute résolution déjà utilisée pour la manométrie œsophagienne, a été développée.
Elle consiste à augmenter le nombre de capteurs de pression et à diminuer la distance qui les sépare afin d'obtenir une analyse plus précise des pressions intra-luminales. La sonde de MAR qui possède 256 capteurs (16 capteurs axiaux x 16 capteurs circonférentiels) espacés de 4 mm permet l'enregistrement des pressions sur toute la longueur du canal anal. En raison de sa rigidité, elle permet de réaliser une reconstruction en trois dimensions de la distribution des pressions.
La Manométrie ano-rectale Haute Résolution 3 dimensions a pour ambition, en fournissant simultanément des données manométriques et une analyse topographique des pressions, d'identifier les ruptures sphinctériennes. Elle permettrait alors un gain de temps pour le praticien, un gain de confort pour le patient, et une réduction des coûts, l'ensemble de l'évaluation se réalisant en un seul examen.

Vous pouvez accéder au diaporama du Docteur Michel Bouvier en cliquant sur le lien : Diaporama


Management du périnée postérieur
Docteur Patrick Atienza (Paris)

L'allongement de la vie s'associe à une demande concomitante, par chaque patiente, du maintien de son autonomie et de sa qualité sa vie. La prise en charge de l'incontinence urinaire a bénéficié, ces dernières décennies, de progrès importants ; l'incontinence anale, à son tour, voit sa prise en charge progresser.

Le périnée postérieur, lieu de terminaison du tube digestif, est le siège de la continence anale et de la défécation. La ménopause et le vieillissement altèrent les structures de soutien et/ou décompensent une incontinence anale incipiens préférentiellement chez les femmes durant leur sixième décade.
D'autres facteurs prédisposant favorisent, chez elles, cette évolution pathologique : leur anatomie périnéale, les accouchements par voie vaginale, les antécédents d'hystérectomie, la dychésie chronique.

La prise en charge de cette sénescence ou sénilité périnéale postérieure se veut de plus en plus ciblée sur chaque pathologie : sphinctérienne, de soutènement ou mixte.

1. Les lésions sphinctériennes anales.
Elles peuvent être à type de déchirures et/ou de dénervation. En complément, du traitement médical et de la rééducation parfois insuffisants, les traitement chirurgicaux se veulent de moins en moins délabrants. La sphinctérorraphie s'est vue complétée par des thérapies novatrices comme l'implantation de néosphincters (sphincters artificiels de l'anus, sphincters magnétiques) et la neuromodulation sacrée. Leurs indications précisent sont en cours d'évaluation.

2. Les lésions des tissus de soutien ont largement bénéficié de progrès chirurgicaux telle la cœliochirurgie dans le prolapsus total du rectum de physiopathologie complexe, l'utilisation de bandelettes adaptées aux différents troubles de la statique pelvipérinéale postérieure voire d'une chirurgie pelvienne robotisée de moins en moins délétère.

3. Les thérapeutiques combinées sont intéressantes.
La cure d'un prolapsus total du rectum avec mis en place secondaire d'un néosphincter, pour incontinence anale résiduelle, donne des résultats satisfaisants.
La demande croissance et mondialisée d'une meilleure prise en charge de l'incontinence anale et des troubles périnéaux postérieurs permet d'envisager le développement de nouvelles thérapeutiques d'avenir incluant une meilleure connaissance du tissu conjonctif, l'emploi de nouvelles bio-prothèses voire l'implantation de cellules musculaires différentiées pour les sphincters anaux, lisse ou strié.

Le diaporama du Docteur Patrick Atienza n'est pas disponible


Pascal Rousset (Lyon), Michel Bouvier (Marseille), Patrick Atienza (Paris)
Accueil / Le GEMVI dans les congrès
Présentation Le congrès annuel du GEMVI Le GEMVI dans les congrès Liens utiles Fiche patiente ménopause et THM

Pour un accès illimité à la totalité du contenu du site : actualités, synthèses d’articles, analyses de cas clinique et plus encore...

Rejoignez le GEMVI

Secrétariat

Centre de Ménopause
Hôpital Paule de Viguier
31500 Toulouse

Téléphone

05 67 77 11 85

E-mail



Adhérents Grand Public
Dernière mise à jour : 22-11-2013
Mentions légales

Ce site respecte les principes de la charte HONcode de HON Ce site respecte les principes de la charte HONcode. Vérifiez ici.
attention Ce site est le site officiel du GEMVI
Le GEMVI dégage donc toute responsabilité concernant les liens créés par d'autres sites vers celui-ci. L'existence de tels liens ne peut permettre d'induire que le GEMVI cautionne ces sites ou qu'il en approuve le contenu.
informations Les informations fournies sur www.gemvi.org sont destinées à améliorer, non à remplacer, la relation directe entre le patient (ou visiteur du site) et les professionnels de santé.

Ce site est destiné à la fois aux professionnels de santé et au grand public intéressés par les problèmes soulevés par la ménopause et le vieillissement hormonal.