Le GEMVI dans les congrès

Le dépistage du cancer du sein en question

Session du 22 novembre 2013

Le contre ou les dangers du dépistage
Docteur Bernard Junod (La Chapelle des Fougeretz)

La vraie gloire n'est pas d'éviter les chutes.
C'est de s'en relever chaque fois et d'aller voir un peu plus loin.
Confucius


La médecine, art et science au service de la santé, ne progresse que par la remise en question des pratiques. Aux convictions sur lesquelles s'était fondé le développement de programmes de dépistage organisé s'opposent aujourd'hui des faits épidémiologiques incontestables résultant du suivi de l'ensemble de femmes invitées ou non à passer une mammographie selon leur lieu de résidence ou selon le temps. Le dépistage augmente massivement la fréquence des diagnostics de cancer du sein, alors que des doutes persistent quant à l'influence de la précocité du traitement sur la mortalité par cancer du sein en population.

La perception des avantages et des préjudices résultant du dépistage du cancer du sein change selon le point de vue de l'observateur. La sollicitation d'un regard épidémiologique dans le débat actuel sur le dépistage du cancer du sein témoigne de l'ouverture du Groupe d'Étude sur la Ménopause et le Vieillissement Hormonal à l'éventualité d'une évolution des pratiques. Signataire de la Charte du Formindep, association dont l'objectif est l'indépendance de l'information médicale au seul profit des patients, je m'exprime ici en tant que médecin de santé publique, sans liens d'intérêts avec les industries de santé dont le chiffre d'affaire augmente directement avec la fréquence des diagnostics et des traitements qui s'ensuivent.

Le dépistage fait partie des investigations à visée diagnostique initiées sans signe d'appel. En participant au programme de dépistage, la femme espère être rassurée par un examen négatif ou bénéficier du meilleur pronostic d'un cancer diagnostiqué précocement à la suite d'une mammographie suspecte. Mais en réalité, il existe deux autres situations. Premièrement, la femme peut être rassurée à tort à cause du défaut de sensibilité de l'examen de dépistage. On parle alors de faux négatif.
Deuxièmement, le défaut de spécificité de l'examen de dépistage cause des investigations et des inquiétudes inutiles. On parle alors de faux positif.

Classiquement, la question de la fiabilité des résultats des examens d'imagerie s'est posée au regard de la biopsie considérée comme examen de référence. Mais avec le recul de plusieurs décennies, l'évaluation des pratiques de dépistage en population a remis en question la fiabilité de l'examen histologique.
Des tumeurs diagnostiquées comme des cancers à l'histologie ne progressent pas. Elles n'auraient jamais provoqué de symptôme, même sans traitement. La preuve de ces surdiagnostics résulte de la fréquence trop élevée de diagnostics de cancer dans les populations invitées au dépistage comparativement à des populations témoin.
D'autre part, les études d'autopsie montrent que 20% des femmes décédées d'une cause accidentelle ou cardio-vasculaire ont un cancer du sein si on le recherche systématiquement. C'est 100 fois plus que le taux de cancer progressif attendu dans une population de même âge. Il existe donc un réservoir de cancers histologiques sans signification pour la santé de la femme.
Tout surdiagnostic non identifié comme tel donne au médecin et à la patiente l'illusion de l'efficacité de la précocité du traitement. Aussi, l'estimation des décès par cancer du sein évités par le dépistage varie-t-elle considérablement d'une étude à l'autre. L'institut Cochrane estime à partir des meilleurs essais contrôlés que pour 2000 femmes participant au dépistage pendant 10 ans, un seul décès par cancer du sein serait évité alors que 10 femmes subiraient un traitement inutile à cause d'un surdiagnostic. Cette constatation épidémiologique fondée sur l'observation de populations incluant des non-malades contraste singulièrement avec la perception des cliniciens restreinte à la seule observation des patients. Au niveau individuel, on ne peut distinguer à un moment donné quelles tumeurs progressent et quelles tumeurs ne progressent pas. L'indication à la biopsie est le plus souvent fondée sur des résultats d'imagerie obtenus dans un délai court, après une mammographie de dépistage suspecte, sans preuve de la progression de la tumeur.

Une revue indépendante réalisée au Royaume Uni sur les bénéfices et les préjudices résultant du dépistage fut publiée en novembre 2012 dans The Lancet (1). Elle conclut que des recherches sont nécessaires pour améliorer la précision du dépistage afin de mieux distinguer les tumeurs susceptibles ou non de provoquer des symptômes nuisibles au cours de la vie d'une femme.

Les progrès de l'imagerie médicale ouvrent de nouvelles perspectives pour faire évoluer les critères de réalisation de la biopsie. Les divergences d'interprétation des mêmes mammographies constituent des objets de recherche privilégiés. Lorsqu'un observateur de mammographies de dépistage considère que des examens complémentaires sont nécessaires et qu'un autre observateur des mêmes clichés n'est pas de la même opinion, les femmes ayant donné leur accord pour participer à l'étude seraient allouées aléatoirement à deux groupes. Dans le groupe contrôle, la biopsie serait décidée selon les protocoles de soins usuels tandis que dans l'autre groupe, une surveillance active par imagerie sans rayons X précéderait la décision de procéder ou non à la biopsie.
Les résultats à court terme d'un tel essai contrôlé préciseraient le risque de surdiagnostic des protocoles actuels. A plus long terme, les résultats permettraient d'optimiser le moment de procéder ou non à la biopsie en fonction des résultats de la surveillance.

L'inclusion du dépistage du cancer du sein dans des programmes politiques, comme Margaret Thatcher et Jacques Chirac le firent au Royaume Uni et en France a servi bien d'autres intérêts que la santé des femmes. Avec ses règles, le dépistage organisé freine actuellement l'évolution des pratiques. En exploitant la peur de la maladie et de la mort, il fabrique des maladies apparentes, et illusionne de ce fait médecins et malades. La médecine se doit de faire face aux doutes par la recherche pour servir les véritables intérêts des femmes d'aujourd'hui et de demain.

Référence :
1. Further research is needed to improve the precision of screening to better distinguish between breast cancers that will or will not cause harm during a woman's lifetime. Independent UK Panel on breast cancer screening. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet 2012; 380:1778-86

Vous pouvez accéder au diaporama du Docteur Bernard Junod en cliquant sur le lien : "Diaporama"


Le pour ou réponses aux questions sur le dépistage mammographique
Docteur Luc Ceugnart (Lille)

Ces dernières années la presse généraliste s'est faite l'écho des nombreuses controverses publiées dans les grandes revues scientifiques sur l'efficacité du dépistage du cancer du sein par mammographie.
Depuis 2001, date de la première publication de la « Cochrane collaboration » (1), les détracteurs de ces programmes de santé publique mettent en exergue des résultats beaucoup moins positifs en insistant notamment sur les reconvocations inutiles pour faux positifs et sur les gestes interventionnels complémentaires mais surtout sur le surdiagnostic induit par le dépistage mammographique. L'estimation « raisonnée » des résultats des EPR par l'analyse de la « Cochrane collaboration » en 2011 montrait que pour éviter 1 décès pour 2000 femmes invitées (soit une diminution du risque relatif de 10 %) le dépistage engendrait 200 cas de faux positifs et 10 cas de surdiagnostic (2).
La définition de ce surdiagnostic varie légèrement entre les auteurs, entre cancer qui n'aurait pas été détecté durant la vie de la patiente ou qui n'aurait pas entrainé son décès, mais les conséquences importantes sont identiques en terme de traitement à postériori inutile (définissant le surtraitement) puisque dans les référentiels actuels toute lésion néoplasique fait l'objet d'une prise en charge thérapeutique. L'estimation de cet effet négatif varie de 10 à 75 % (3-5)

Les arguments principaux concernant le surdiagnostic sont de 3 ordres :
• Le hiatus croissant entre une augmentation de l'incidence et une stabilité de la mortalité par cancer du sein entre les années 1980 et 2000. Ainsi Junod et coll. à partir de l'analyse de 3 cohortes de femmes Françaises nées à 3 périodes différentes (1911-1915,1926-1930,1941-1945) montre une augmentation de l'incidence de 76 % et 23 % pour des femmes de 50 -65 ans et 65-79 ans respectivement sans diminution de la mortalité.

• L'absence de diminution de l'incidence des cancers à la fin de la période de dépistage, l'avance au diagnostic induite par la mammographie devrait normalement permettre de détecter des cancers qui n'auraient été découverts que plus tard sur des données cliniques.

• L'absence de diminution de l'incidence des cancers de stade avancé (stade II ou plus , N+) dans les programmes de dépistage selon Autier et coll (6) ou une diminution minime de 8/100000 versus une augmentation de l'incidence globale de 122 /100000 femmes selon Bleyer et coll. (4)

Ces éléments sont discutables notamment du point de vue de la méthodologie statistique. En effet, il n'est pas possible de comparer des incidences de maladies entre des cohortes de patientes nées dans des périodes différentes (effet cohorte) car le risque cumulé de cancer du sein à 74 ans est passé de 5 % pour les femmes nées en 1920 à 12 % pour celles nées en 1980 (7). Par ailleurs, la diminution de mortalité dans le groupe dépisté se majore au cours du temps et n'est pas maximale dans les 10 premières années délai de suivi le plus souvent utilisé dans les études citées précédemment.
Dans l'analyse des résultats de l'EPR des 2 comtés suédois, le nombre de décès potentiellement évité pour 65 518 femmes ayant réalisé leurs mammographies passe de 71 à 158 entre 10 et 29 ans de suivi soit une réduction du RR de 26 à 31 % (8).
Enfin dans l'ensemble des études le nombre de décès évités est rapporté aux femmes invitées et non aux participantes ce qui modifie fortement les rapports. Ainsi de 1/2 000 femmes invitées selon les estimations de la Cochrane collaboration (2) on passe à 1 décès évité pour 455, 303 et 426 femmes réalisant effectivement sa mammographie tous les 2 ans entre 50 et 59, 60 et 69 et 70 et 79 ans respectivement (9).

A la vue des polémiques sur les résultats des EPR sur le dépistage du cancer du sein, une analyse indépendante, a été commandée par le NHS britannique (10). Dans la synthèse publiée fin 2012, la diminution du RR de mortalité à partir des résultats de 10 EPR est estimée à 20 %. Cependant ces EPR mis en place entre 1960 et 1985 sont anciens et presentent tous des biais méthodologiques importants.
Sachant qu'il n'y aura plus d'essais prospectifs randomisés, l'analyse des études cas-temoin apportent des éléments complémentaire : une étude anglaise récente portant sur plus de 18 000 patientes qui a rapporté une survie à 10 ans de 77 % sur les 7 700 femmes présentant un cancer découvert par mammographie versus 64,5 % pour celles présentant un cancer symptomatique (11).
Le groupe de travail EUROSCRENN en 2012 a également montré à partir de l'analyse de plus de 45 études européennes une diminution du RR de mortalité entre 25 et 38 % en fonction respectivement du statut d'invitées ou de participantes (17). Dans ce travail, le taux de surdiagnostic était estimé entre 1 et 10 %, inférieur à celui de l'analyse anglaise compris entre 11 et 19 %(12).

En valeur absolue, l'analyse anglaise concluait que, pour 10 000 femmes invitées à partir de 50 ans et pour les 20 ans suivants à raison d'une mammographie tous les 3 ans (programme anglais), 43 décès seront évités : cela équivaut à 1 vie gagnée pour 235 femmes invitées et 180 femmes participantes. En contrepartie, dans la même population et sur la même durée, 129 cancers (invasifs et in situ) correspondraient à du surdiagnostic. Cela peut paraitre important, mais représente pour les 307 000 femmes anglaises de la classe d'âge 50-52 ans, un risque cumulé sur les 20 années suivantes qui n'est que de 1%.

La problématique des faux positifs et du taux de rappel en excès estimée dans les travaux européens entre 17 et 20 % (13) ne peut pas être transposée au programme Français qui permet un bilan de diagnostic immédiat et donc un taux de rappel de seulement 1,3 % engendré par la seconde lecture des dossiers négatifs (14).
Le taux de gestes interventionnels per-cutanés majoritairement bénins est un des inconvénients du dépistage, mais il reste limité à moins de 1 % et permet de diminuer très fortement le taux d'interventions chirurgicales « bénignes ».
Enfin l'irradiation liée à la mammographie ne doit pas être occultée même si le risque de cancer radio-induit après 50 ans apparait négligeable.

Au final, les progrès en imagerie favorisent la détection de lésions auparavant indécelables (cancers in situ, mastopathies à risque….). La vraie problématique n'est pas de savoir si nous détectons trop de petits cancers, mais de mettre en place des traitements adaptés à ces cancers de stades « très précoces ». Actuellement nous ne savons pas repérer les lésions « non évolutives » qu'elles soient in situ ou invasives. Les recherches en cours en biologie moléculaire et en génomique sur les types de tumeurs devraient permettre de les reconnaître. Nous savons aussi que le dépistage détecte des cancers à un stade débutant nécessitant des traitements moins agressifs et moins toxiques. En France, en particulier, le nombre de mastectomies n'a pas augmenté depuis le développement du dépistage organisé (15) contrairement à ce que rapporte les detracteurs du dépistage par mammographie.

Dans ce contexte, la balance bénéfice-risque reste largement en faveur du dépistage.

D'un point de vue pratique, la grande majorité des travaux n'apportent aucune réponse concrète à la question posée par toutes les femmes « dois-je me faire dépister ? », comme l'avoue Bleyer et Welch dans la conclusion de leur article (4).
La seule solution logique serait de revenir à l'autopalpation et à l'examen clinique car il est irresponsable de promouvoir un dépistage individuel non organisé, non controlé et sans seconde lecture. En effet, dans ce cas, l'ensemble des inconvénients cités précédemment persisteraient mais on constaterait au minimum une augmentation des faux négatifs de l'ordre de 7 % (taux de cancers détectés par le deuxième lecteur).

Des pistes d'amélioration ont été étudiées par la HAS en 2011, notamment de renforcer la place du médecin généraliste dans le système, de diminuer l'accès au dépistage individuel dans la tranche d'âge et d'améliorer l'information des patientes (16). Il est sans aucun doute indispensable de communiquer de façon plus nette sur les avantages et inconvénients de cette action de santé publique en expliquant aux femmes que la mammographie (comme tout acte diagnostic) devrait être considérée comme un « médicament » avec ses « bénéfices et ses effets indésirables » ce qui impose d'en faire une utilisation juste et adaptée à son risque personnel. Le dépistage des cancers du sein doit se poursuivre en respectant les principes éthiques d'équité et de libre choix des femmes ayant reçu une information claire et complète (17).


Références :
1. Olsen O, Gøtzsche PC. Cochrane review on screening for breast cancer with mammography. Lancet. 2001 Oct 20;358(9290):1340-2
2. Gøtzsche PC, Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1)
3. Kalager M, Zelen M, Langmark F, Adami HO. Effect of screening mammography on breast-cancer mortality in Norway. N Engl J Med. 2010 Sep 23;363(13):1203-10
4. Bleyer A, Welch G. Effects of three decades of screening mammography on breast cancer incidence. NEJM 2012;367:1998-2005
5. Junod B, Zahl PH, Kaplan RM, Olsen J, Greenland S. An Investigation of the Apparent Breast Cancer Epidemic in France: Screening and incidence trends in birth cohorts. BMC Cancer 2011;11:401-407
6. Autier P, Boniol Middleton R et al. Advanced breast cancer incidence following population based mammographic screening Annals of oncology 2011;22:1726-1735
7. Bouée S, Grosclaude P, Alfonsi A et al. Projection of the incidence of breast cancer in France in 2018. Bull Cancer. 2010; 97(3):293-9.
8. Tabar L, Vitak B, Hsiu-Hsi Chen et al. Swedish two county trail : impact of mammographic screenong on breats cancer mortality during three decades. Radiology 2011 260(3):658-664
9. Hendrick RE, Helvie MA. Mammography screening: a new estimate of number needed to screen to prevent one breast cancer death. AJR Am J Roentgenol. 2012 Mar;198(3):723-8
10. Independent UK Panel on Breast Cancer Screening. The benefits and harms of breast cancer screening : an independent review. Lancet. 2012; 380(9855):1778-86
11. Allgood PC, Duffy SW, Kearing O et al. Explaining the difference in prognosis between screen detected and symptomatic cancers. British journal of cancer 2011;104:1680-1685
12. Euroscreen working group J Med Screen 2012;19 Suppl1:5–13
13. Rogel A, Lastier D, Salines E. Evaluation du programme national de dépistage organise du cancer du sein en France: période 2004-2009. BEH 35.36.37 sept 2012 :399-404
14. Gathion S, Lançon F, Viguier J, Mazeau-Woynar V. Y-a-t-il une augmentation des mastectomies totales ? Evolution des pratiques de chirurgie pour cancer du sein en France entre 2005 et 2009. Forum de dépistage, 33èmes Journées de la SFSPM, Marseille, novembre 2011, page 208 à 2011.
15. Participation au dépistage organisé du cancer du sein. Recommandations en santé publique. HAS Novembre 2011.
16. Ethique et dépistage organisé du cancer du sein. Rapport du GRED. Inca 2012


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L'état des lieux en France : le point de vue du clinicien
Docteur Anne Lesur (Nancy)

Résumé non disponible

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Bernard Junod (La Chapelle des Fougeretz), Luc Ceugnart (Lille), Anne Lesur (Nancy)
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Dernière mise à jour : 22-11-2013
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