Le GEMVI dans les congrès

Conférence d'Ouverture. THM : éléments de réflexion pour une sortie de crise

Session du 21 novembre 2014

Peut on encore parler de santé publique en France ?

Le traitement hormonal de la ménopause, après avoir connu un engouement important, n'est aujourd'hui suivi que par environ 8% seulement des Françaises concernées. Entre 1980 et 2000, le THS a été multiplié par 6 et en 2002, 2 millions de françaises étaient traitées.

Les études WHI (Women Initiative Study) et WMS (Women Million Study) des années 2002 et 2003 ont en effet marqué le début d'une grande désaffection des femmes et des professionnels vis à vis du THM malgré les évaluations très favorables qui en ont été faites en France.
L'agence européenne du médicament et l'AFFSAPS ont émis le 3/12/2003 de nouvelles recommandations restreignant l'emploi du THS et depuis, la médiatisation de toutes les études défavorables contraste avec le silence qui entoure les résultats favorables. Les patientes ont peur et les prescripteurs aussi.

Depuis 12 ans ces études ont été largement critiquées. En particulier la WHI, non pas tant pour sa méthodologie qui est parfaite (randomisée en double aveugle versus placebo) que pour la population testée qui ne correspondait pas à la « vraie vie » que pour les molécules, les posologies et la voie d'administration: des femmes âgées sans symptômes présentant de nombreux facteurs de risques cardiovasculaires.
Quant à l'étude E3N française elle a montré que l'utilisation de la progestérone micronisée ou de la dydrogestérone, associées au 17 Béta œstradiol, n'augmentait pas le risque de cancer du sein.
La Nurses' Health Study montre en 2006 que le risque d'affection cardio-vasculaire diminue si on débute le THS dès le début de la ménopause. Puis on apprend en 2007 grâce à l'institut Curie que sous THM le cancer du sein est de meilleur pronostic. En décembre 2012, les auteurs de la WHI annoncent à San Diego l'effet protecteur des œstrogènes, comparable à celui du Tamoxifène chez les femmes à haut risque de cancer du sein.
Enfin une reprise méthodologique des études qui ont jeté l'opprobre sur le THS montre récemment que la majorité des 9 critères nécessaires pour affirmer une causalité entre THS et cancer du sein ne sont pas atteints.
La récente conclusion de Shapiro est pour moi la plus indicative de ce qui s'est passé : « une interprétation erronée et une présentation fausse des résultats de la WHI ont pénalisés la santé et le bien-être des femmes ménopausées en les convaincant à tort ainsi que leurs médecins que les risques du THS étaient supérieurs aux bénéfices ».
Les auteurs de la WHI avaient montré le bout de l'oreille dans un éditorial en annonçant leurs résultats comme une victoire pour les femmes et leur santé et affirmaient que la WHI renversait un dogme médical concernant le traitement de la ménopause. Non, la WHI n'a pas été une victoire pour les femmes et leur santé et bien au contraire, elle a créé un autre dogme très faux et très rémanent dans tous les esprits. Le mal est fait. Et le conflit d'intérêt d'une autre nature, l'intime conviction des auteurs, va continuer de nuire.

Malgré tout cela, plus rien ne bouge en France comme si tout avait été dit sur la question. Les 430 000 femmes qui atteignent la ménopause chaque année en seront pour leurs frais, ou plutôt pour leurs « chauds », de même que les 11 millions de femmes déjà ménopausées. Or nous avions de l'avance parce que nous avons disposé très tôt de la progestérone naturelle et utilisé en premier les voies transdermiques. Nous avions de l'avance et nous n'en avons pas profité. Nous n'avons rien publié. Presque rien. Nous nous sommes contentés de lire les articles anglais et américains et avons subi leurs conflits d'intérêt, Prémarin en tête.
Pourquoi n'avons nous pas bougé jusqu'ici ? Par peur de l'anathème. Qui ose bouger aujourd'hui pour dire haut et fort qu'il faut vacciner contre l'HPV. La voix du Haut Conseil de la santé publique est presque inaudible quand elle le dit en septembre 2014 en même temps qu'elle réaffirme qu'aucune vaccination ne doit plus être obligatoire.
Les présidents successifs de toutes les sociétés de gynécologie ont peur d'être taxés de « pourris des labos ». Courage fuyons, silence et discrétion. Pschutt ! Laissons faire. Un peu de cynisme n'est jamais reprochable pour qui gouverne. Et puis, il y a un moment pour tout et on ne se lève pas en plein tsunami car c'est trop risqué. On attend des temps meilleurs et on se dit dans son for intérieur : « Mes patientes à moi seront bien traitées ».
Les quelques centaines de médecins qui connaissent un peu la ménopause en France ont un devoir de formation non prosélyte. Ils doivent expliquer les avantages et les inconvénients, les indications et les contre-indications des traitements hormonaux de la ménopause. En médecine, ne pas faire, c'est faire aussi. Ne pas décider, c'est décider aussi. Ne pas traiter une patiente, c'est assumer de lui faire prendre des risques. Pas les mêmes certes.
Même si on ne peut plus parler de santé publique en France, la discordance phénoménale qui existe entre l'intérêt médical des traitements de ménopause et leur utilisation indigente pour des femmes qui en ont médicalement besoin stigmatise l'énorme responsabilité du corps médical. Il a pêché par couardise en ne disant pas son désaccord, en enseignant pas ses jeunes. Notre éthos de médecin nous oblige à changer cela en instituant sur le champs des formations pour les DES dans toutes les villes de faculté et en publiant largement et régulièrement dans un véritable « plan com » auprès des médias nos postures et convictions étayées sur la littérature. Quitte à subir des critiques. Quitte à contrer les agences sanitaires immobilisées dans leurs procès, qui prendront à l'avenir une bonne habitude, celle de nous écouter, nous les spécialistes, au risque d'être contredite par voie médiatique par les gens qui savent et qui ne doivent plus en avoir honte.
Défendons haut et fort le traitement hormonal. Après tout, nous somme libres de nos opinions. Et libres de les exprimer. Exprimons les. Les femmes méritent que nous soyons plus que le médecin personnel pour celles qui viennent nous consulter. Les autres femmes moins informées doivent nous entendre aussi. Tous ensemble, il ne sera pas possible de nous contrer ni de nous discréditer. Redressons la tête. Soyons fiers de notre science et de notre médecine. En informant directement le grand public, nous rendrons un infini service à toutes les femmes de notre pays.


Israël Nisand (Strasbourg)
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