Le GEMVI dans les congrès

Table ronde. Os et ménopause

Session du 21 novembre 2014

Faut-il donner du calcium et de la vitamine D chez la femme ménopausée ?
Pr. Christian Marcelli (Caen)

Apports recommandés en calcium et vitamine D
Le but du traitement de l'ostéoporose est de lutter contre les deux facteurs concourant à la diminution de la résistance mécanique osseuse que sont la diminution de la masse osseuse et les modifications de la microarchitecture osseuse.
Arrêter la perte osseuse ou, mieux encore, augmenter la masse osseuse, ne peut être obtenu que par l'augmentation de la charge calcique du squelette, ce qui nécessite que les apports calciques soient au moins égaux aux apports quotidiens « recommandés » (au moins 1g par jour) pour maintenir stable la masse osseuse de l'adulte.
Les apports quotidiens nécessaires en vitamine D sont fonction des conditions locales d'ensoleillement et de l'exposition du sujet au soleil car la vitamine D est rare dans l'alimentation et parce que, en moyenne, la synthèse cutanée de la vitamine D couvre 80 à 100% des besoins de l'organisme. Chez l'adulte âgé de 50 à 70 ans, les apports recommandés en vitamine D sont de 400 UI/j. Ils sont de 600 UI/j après 70 ans et, en l'absence d'ensoleillement, ils doivent être de 600 à 1000 UI/j.

Relations entre la ration calcique alimentaire et la densité minérale osseuse ou le risque de fracture
Les études épidémiologiques conduites chez les enfants ou les adolescents en croissance plaident en faveur de l‘existence d'un effet seuil de la ration calcique alimentaire sur la densité minérale osseuse.
En effet, les études montrent que, pour une ration calcique inférieure à 1 g/j environ, il existe une relation positive entre la valeur de la ration calcique et la densité minérale osseuse. Cette relation disparaît lorsque la ration calcique est supérieure à ce seuil. De plus, cet effet de la ration calcique sur la croissance osseuse est dépendant du statut pubertaire.
Une méta-analyse de 24 études conduites chez des femmes adultes ne permet pas de conclure quant à l'existence d'un lien entre la ration calcique alimentaire et la densité minérale osseuse. Cinq études prospectives, dont les résultats divergent, ne permettent pas non plus de conclure quant à l'existence d'une relation entre la ration calcique alimentaire et le risque de fracture ostéoporotique chez les sujets de plus de 50 ans.

Effet d'un supplément calcique sur la densité minérale osseuse et le risque de fracture
Les études conduites chez les enfants ou les adolescents en croissance montrent des résultats variables quant à l'effet d'un supplément calcique sur le gain de masse osseuse.
Chez les femmes, l'efficacité d'un supplément calcique pour freiner la perte osseuse semble relativement faible. Cette efficacité augmente en fonction de l'ancienneté de la ménopause et ne se manifeste qu'en cas de ration calcique alimentaire faible au début du traitement.
Les essais randomisés et les méta-analyses montrent, dans leur globalité, un effet positif modeste d'un supplément en calcium sur la densité minérale osseuse et sur le risque de fracture ostéoporotique. Toutefois, cet effet semble plus important chez les sujets dont les apports calciques alimentaires sont les plus bas. Enfin, si un apport alimentaire quotidien d'1 g de calcium semble suffisant chez la majorité des adultes pour couvrir les besoins de l'organisme, c'est-à-dire pour équilibrer la balance calcique, il est possible qu'un apport plus important soit nécessaire dans le cadre du traitement de l'ostéoporose lorsque l'objectif visé est l'augmentation de la masse osseuse.

Effet d'un supplément en vitamine D sur la densité minérale osseuse et le risque de fracture
Une méta-analyse récente de 23 essais randomisés a comparé l'effet sur la densité minérale des divers sites squelettiques d'un supplément en vitamine D à l'effet d'un placébo. Aucune différence significative n'a été observée entre les groupes, quel que soit le site considéré, et quel que soit l'âge des sujets.

De nombreux essais randomisés et méta-analyses ont étudié l'effet d'un supplément en vitamine D, isolé ou associé à un supplément en calcium, sur le risque de fracture ostéoporotique. Certaines de ces études montrent un effet bénéfique du supplément en vitamine D lorsque le taux de base de 25(OH)D est bas, lorsque ce supplément est associé à un supplément en calcium et lorsque la dose de vitamine D3 est supérieure ou égale à 800 UI. L'objectif visé par le traitement est l'obtention d'un taux sérique de 25(OH)D supérieur ou égal à 30 ng/ml. Un supplément de 700 à 1000 UI/j de vitamine D réduit significativement le risque de chute et cet effet pourrait largement contribuer à l'action antifracturaire de la vitamine D.
Cependant, une étude récente a rapporté une augmentation de l'incidence des chutes et des fractures après la prise annuelle d'une dose unique de 500 000 UI de vitamine D3. Les résultats de cette étude incitent donc à éviter la prescription de fortes doses de vitamine D en prise unique et à lui préférer la prescription de doses plus « physiologiques », en prises répétées (quotidienne, mensuelle ou trimestrielle).

Effet de la supplémentation en calcium sur le risque de lithiase rénale et de pathologies vasculaires
Une méta-analyse récente de la Cochrane confirme l'augmentation modérée du risque de lithiase rénale par la supplémentation combinée en calcium et vitamine D.

La littérature apporte de nombreux arguments en faveur de l'existence d'un lien entre le métabolisme du calcium et le risque de pathologies vasculaires. La calcémie est positivement corrélée à l'épaisseur de la plaque athéromateuse et au risque d'infarctus du myocarde et de décès. Une augmentation des calcifications vasculaires et des pathologies vasculaires est observée au cours de l'hyperparathyroïdisme primaire et au cours de l'insuffisance rénale chronique. Des études récentes ont montré une augmentation du risque d'infarctus du myocarde chez les sujets recevant un supplément calcique médicamenteux. Toutefois, ces études comportent des biais méthodologiques, les données récentes de la littérature sont contradictoires et les mécanismes reliant le métabolisme du calcium au risque vasculaire restent inconnus. Ainsi, il ne nous semble pas justifié, aujourd'hui, et au regard de ces données contradictoires, de modifier les recommandations citées précédemment concernant les apports nutritionnels en calcium.

En conclusion, la prescription d'un supplément de calcium et de vitamine D peut être utile chez les sujets exposés au risque de carence en calcium et en vitamine D, c'est-à-dire chez les sujets âgés, surtout lorsqu'ils vivent en institution, chez les sujets dont les apports calciques alimentaires sont faibles pour des raisons d'intolérance aux produits laitiers ou de régime alimentaire restrictif, et chez les sujets recevant une corticothérapie au long cours.
La correction d'une carence d'apport en calcium et en vitamine D doit être systématiquement associée à la prescription d'un traitement de l'ostéoporose.
La correction de la carence d'apport en calcium fera appel en priorité à l'augmentation des apports calciques alimentaires, qu'il s'agisse des apports liés aux laitages ou à l'eau de boisson. En cas de prescription d'un supplément médicamenteux, celui-ci ne sera efficace que si l'adhésion au traitement est satisfaisante.

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Les nouveaux traitements de l'ostéoporose
Pr. Thierry Thomas (St-Etienne)

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La qualité osseuse, déterminant du risque fracturaire : peut-on l'évaluer ?
Pr. Roland Chapurlat (Lyon)

La majorité des fractures par fragilité de la femme ménopausée surviennent chez des femmes dont le T-score est supérieur à -2,5, c'est-à-dire qui n'ont pas d'ostéoporose densitométrique; 45% chez des femmes dont le T-score est compris entre -1 et -2,5 et 10% chez des femmes au T-score normal.
Cette constatation aux conséquences cliniques majeures a conduit au développement de solutions complémentaires à la mesure de la densité minérale osseuse (DMO) surfacique, notamment des techniques non invasives de mesure de la qualité osseuse. L'une d'elle, le Trabecular Bone Score (TBS) commence à être appliquée largement; l'autre est encore un outil de recherche clinique, le scanner périphérique à haute résolution (HRpQCT).

Le TBS est une analyse de la texture osseuse effectuée à partir des niveaux de gris de l'image d'ostéodensitométrie lombaire. Elle est basée sur un modèle de mathématique fractale. Le logiciel, que l'on installe sur les machines d'ostéodensitométrie, calcule rapidement un variogramme, qui produit un score sans dimension. Ce score est considéré comme témoin d'une altération de la microarchitecture trabéculaire s'il est inférieur ou égal à 1,2. Les études ex-vivo ont montré une association du TBS aux propriétés mécaniques de l'os vertébral. De nombreuses études cas-témoins ont montré une association entre les fractures prévalentes et les TBS bas.
Surtout, deux études prospectives, l'une canadienne utilisant une machine Lunar, l'autre française utilisant une machine Hologic, ont montré que le TBS prédit les fractures par fragilité, indépendamment de la DMO surfacique. Cependant, le gain de prédiction par rapport à la DMO simple est modeste.
En fait, l'intérêt du TBS se situe davantage dans la possibilité de reclasser certaines personnes (un tiers dans la cohorte française OFELY) dans la catégorie à risque de fracture.
Une méta-analyse de multiples cohortes conduite en ce moment devrait permettre d'intégrer le TBS dans le score FRAX.

L'HRpQCT mesure la densité volumique et la microarchitecture aux radius et tibia distaux, avec une irradiation similaire à celle produite par l'ostéodensitométrie. Cette technique permet de distinguer les compartiments trabéculaire et cortical. L'analyse des éléments finis à l'aide des images d'HRpQCT permet de simuler les propriétés mécaniques du radius et du tibia.
Plusieurs études transversales ont mis en évidence une association entre les paramètres microarchitecturaux et les fractures prévalentes, indépendamment de la DMO surfacique. Les modèles d'éléments finis montrent aussi une association avec les fractures prévalentes, y compris à distance des sites de mesure distaux. Récemment, nous avons montré que cette technique prédit aussi les fractures incidentes chez les femmes ménopausées, après ajustement par la DMO surfacique. L'HRpQCT améliore probablement la validité des explorations dans certaines formes d'ostéoporose secondaires, comme l'ostéodystrophie rénale et le diabète. Le coût de cette technique, néanmoins, risque de la confiner à des situations cliniques complexes et rares.

Au total, l'utilisation clinique du TBS est en cours de développement. Sa place reste à bien définir dans les recommandations de pratique clinique.
L'HRpQCT est une technique d'évaluation de la microarchitecture osseuse qui pourrait être utilisée dans l'exploration de certaines ostéoporoses secondaires.

INSERM UMR 1033

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Christian Marcelli (Caen), Thierry Thomas (St-Etienne), Roland Chapurlat (Lyon)
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Dernière mise à jour : 21-11-2014
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