Le GEMVI dans les congrès

Table ronde. Dépistage et prévention du cancer de l'ovaire en post-ménopause

Session du 21 novembre 2014

Contre le dépistage du cancer de l'ovaire en population générale après la ménopause.
Pr Emile Daraï (Paris)

Avant d'aborder le problème du dépistage du cancer de l'ovaire, il convient de rapporter les chiffres de l'INVs concernant son incidence en 2012 :
- 4 615 cas estimés.
- 3 140 décès lié au cancer.
- Tous stades confondus sans tenir compte de l'adéquation du traitement, la survie globale est de 40% à 5 ans et de 32% à 10 ans.
Le taux brut d'incidence est de 14,1 en France alors que le taux standardisé en Europe est de 10,4 et de 7,6 dans le monde. Le pic d'incidence est constaté entre 65 et 70 ans. Le taux d'incidence par tranche d'âge est de 34,9 pour les femmes entre 65 et 69 ans, de 39,9 pour les femmes entre 70 et 74 ans et de 43,1 pour les femmes entre 75 et 79 ans.

Quelles sont les conditions nécessaires à un dépistage rapportées par le WHO (World Health Organization) ?
Il faut que la pathologie à dépister soit la cause d'une mortalité avec une prévalence élevée : on peut considérer que le cancer de l'ovaire rempli partiellement ces conditions car si la mortalité est importante sa prévalence ne dépasse 40/100 000 femmes que pour les femmes âgées de plus de 70 ans.
Il faut que l'histoire naturelle de la pathologie notamment pour les formes latentes ou formes précoces soit connue pour lesquelles un traitement efficace pourrait être proposé : ces conditions ne sont pas remplies car il existe au sein des cancers de l'ovaire une hétérogénéité de la physiopathologie.
Il faudrait que le test de dépistage soit acceptable pour la population : condition qui pourrait être remplie si basée sur l'échographie et éventuellement un test sanguin.
Mais surtout il faut que le dépistage ait un ratio coût/bénéfice démontré et que les tests proposés aient une VPP, VPN, sensibilité et spécificité élevés. Or ces derniers points ne sont pas respectés pour le dépistage du cancer de l'ovaire. En effet, il faudrait que la sensibilité soit d'au moins 75%, une spécificité de plus de 99% et une VPP de 10% (ce qui signifie que pour 10 interventions proposées, un cancer de l'ovaire serait trouvé).
Si l'on analyse les résultats des 4 essais évaluant le dépistage en population (SCSOCS au Japon, UKCTOCS au Royaume Uni, PLCO aux USA et DOVE au Canada) aucun n'a démontré sa pertinence en respectant ces critères. A l'inverse, pour des populations ciblées des stratégies de dépistage et de prophylaxie sont légitimes notamment pour les femmes présentant une mutation des gènes BRCA, celles appartenant à des familles à risque même en l'absence de mutation délétère identifiée ou encore des populations ayant un sur risque identifié (endométriose ovarienne).

En conclusion, à ce jour nous n'avons de test de dépistage suffisamment pertinent pour préconiser le dépistage en population générale du cancer de l'ovaire.

Emile Daraï, Nathalie Chabbert-Buffet, Marcos Ballester, Isabelle Thomassin-Naggara et Serge Uzan
Service de Gynécologie-Obstétrique, Service de Radiologie, Hôpital Tenon, AP-HP, Institut Universitaire de Cancérologie, Université Pierre et Marie Curie Paris 6, UMRS-938.

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Comment améliorer le dépistage et le diagnostic précoce des cancers de l'ovaire après la ménopause.
Pr Daniel Raudrant (Lyon)

Il peut s'envisager dans trois circonstances :
- Dans la population générale,
- Dans la population à risque, (risque familial, HNPCC ou BRCA muté)
- Devant une masse pelvienne (kyste de l'ovaire le plus souvent).

1 - Généralités :
En 2012, il y a eu 4615 nouveaux cas de cancer de l'ovaire en France et 3140 décès par cancer de l'ovaire (INCa 2014).
Les formes sporadiques représentent 85 à 90 % des cas, les formes héréditaires, BRCA 1 ou 2 , HPNCC et autres formes héréditaires, 10 à 15% des cas.
L'âge moyen au diagnostic est de 63 ans.
La survie dépend du stade au diagnostic : à 5 ans, survie de 89% au stade 1, 66 % au stade II, inférieur à 30 % au stade III ou IV.
La symptomatologie est tardive et banale.


2 - Les outils de dépistage :

- Les marqueurs sériques :

- CA 125 : sensibilité < à 50 % et spécificité médiocre au stade 1.
- HE4 : sensibilité plus élevé que CA 125 au stade 1, détecte également le cancer de l'endomètre, s'élève dans 50 % des cancers de l'ovaire qui n'expriment pas CA 125.
- CA 125 + HE4 : sensibilité 76 ,4 %, spécificité 95 %.


3 - Les résultats du dépistage en population générale :
- Les études randomisées :

Etudes SCSOC 2008 : EEV + CA 125 annuels versus contrôle.
Pas de différence pour les cancers de l'ovaire dans les deux groupes et ratio de chirurgie pour les cancers dépistés : 33/1

Etude PLCO 2011 : EEV + CA 125 annuel/ an .
34000 femmes dépistées et 34 000 « contrôles » .
Pas de différence significative pour les cancers de l'ovaire dans les deux groupes et ratio de chirurgie pour les cancers dépistés: 19,5 /1
Un cancer de l'ovaire dépisté.

Etude UK Collaborative of Ovarian Cancer Screening (UKCOCS) :
3 groupes :
- G1 : CA 125 annuel : si anormal &#8594; EEV
- G2 : EEV annuelle
- G3 : Contrôle
Résultats attendus en 2015.

Résultats intermédiaires :
G1 : 8 chirurgies pour un cancer
G2 : 20 chirurgies pour un cancer

En conclusion : aucune société savante ne préconise à ce jour un dépistage organisé du cancer de l'ovaire pour la population générale.


4 - Populations à risque :

Toutes les sociétés sont d'accord pour proposer aux populations à haut risque :
- examen clinique,
- écho endovaginale,
- CA 125,
tous les six mois dès 35 ans.

La place de HE 4 n'est pas encore définie dans ces populations à risque mais peut s'envisager.


5 – Conduite à tenir devant une Tumeur de l'Ovaire Présumée Bénigne (TOPB):

Situation fréquente après la ménopause.

L'imagerie :

- L'échographie endovaginale est l'examen de base avec une sensibilité de 86 à 91 % et une spécificité de 68 à 83 %. Elle est à la base des algorithmes LR1 et LR2 (KAIJSER 2013)

- Le Doppler veineux améliore la sensibilité et la spécificité mais n'est pas recommandé seul.

- L'IRM améliore sensibilité et spécificité (91 et 88 %). Elle est indiquée en cas de kyste suspect à l'échographie et pour les kystes volumineux.
L'affirmation d'un contenu graisseux signe le tératome.

Les Algorithmes :

- ROMA :
CA 125, HE4 et statut ménopausique. Cet algorithme est agrée FDA depuis 2011.
HE4 n'est actuellement pas remboursé en France.

- OVA 1 :
Il associe 5 marqueurs : CA 125 , transthyrétine, apolipoprotéine A1, Béta 2 microglobuline, Transférine et statut ménopausique.
Cout : 650 $
Agrée FDA depuis 2009 devant une masse pelvienne

- RMI 1 puis 2 (Risk of Malignancy Index):
Il multiplie le score échographique par le statut ménopausique et par le dosage du CA 125.

- RMI 3 :
Il vient d'être proposé. Il associe le dosage de HE4 à RMI2


En conclusion :

Le dépistage du cancer de l'ovaire en population générale n'a pas à être proposé.
Il s'associe à trop de chirurgie pour un cancer dépisté et la survie n'est pas améliorée.
Le dépistage est tout à fait indiqué dans une population à haut risque.
HE4 n'est actuellement pas remboursé SS.

Devant une masse pelvienne les caractéristiques échographiques sont capitales. Elles peuvent être utilisées dans le cadre d'algorithmes. Le score ROMA a également un intérêt évident pour caractériser une masse pelvienne

Université Claude Bernard Lyon 1. UFR de Médecine Lyon EST. Centre Hospitalier Lyon Sud

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Place de la salpingectomie dans la prévention des cancers de l'ovaire
Pr Patrick Madelenat (Paris)

Avec 4500 nouveaux cas par ans pour 3000 décès, le cancer de l'ovaire garde un pronostic extrêmement sombre, malgré tous les efforts déployés sur le plan du dépistage, du diagnostic et du traitement.

La théorie classique de la carcinogénèse ovarienne reposant depuis 1971 sur la théorie de l'ovulation incessante proposée par Fathalla ne saurait répondre à l'ensemble du problème.
De nouvelles hypothèses doivent aujourd'hui être intégrées à ce modèle ainsi, celle de la dysplasie ovarienne.

Toutefois il existe aujourd'hui de bonnes raisons de défendre l'origine tubaire de certains cancers de l'annexe.
Ces données sont issues de l'étude approfondie de pièces opératoires d'annexectomie prophylactique effectuées chez les femmes présentant une mutation génétique de type BRCA.
La mise en évidence de lésions précurseurs, les STIC (serous tubal intra épithelial carcinoma) est fréquente dans cette population à risque. Mais ces mêmes anomalies sont également retrouvées en population générale avec une incidence d'environ 40%.

Ainsi doit-on intégrer à la pathogénie des cancers annexiels, une double origine possible à la fois tubaire et ovarienne ciblant une zone anatomique de haut risque représentée par la coalescence de la fimbria avec le mésothélium ovarien et péritonéal. Par ailleurs, il faut souligner que les cancers annexiels d'origine tubaire qui pourraient représenter 60% de l'ensemble appartiennent majoritairement au type 2 des cancers de l'ovaire soient les formes de haut risque et de mauvais pronostic.

On peut trouver particulièrement regrettable les circonstances où la carcinose péritonéo annexielle est découverte après une hystérectomie réalisée quelques années auparavant pour une pathologie utérine bénigne (7 à 17% des cas selon Parker).
Aujourd'hui il faut donc recommander la pratique systématique de la salpingectomie symptomatique associée à l'hystérectomie, sans revenir sur le principe de la conservation ovarienne dont on sait le bénéfice sur le long terme en termes de morbidité osseuse et coronarienne notamment.

Dans cette optique, il faut aussi repenser la place de la salpingectomie dans le cadre de la stérilisation tubaire ou dans celui de certaines interventions abdomino-pelviennes autorisant une salpingectomie d'opportunité dont la contrainte, les effets secondaires et les risques chirurgicaux spécifiques sont quasi nuls.

Enfin dans le cadre particulier des populations à risque génétique (mutation BRCA) une alternative pourrait être envisagée à la proposition de l'annexectomie prophylactique dès l'âge de 40 ans dont on sait la mauvaise acceptabilité. La salpingectomie simple pratiquée en première intention pourrait être envisagée réduisant le risque carcinologique et repoussant à plus tard l'ovariectomie sous réserve d'une surveillance échographique étroite.
Un PHRC national initié en 2011 (E. LEBLANC. Lille) devrait pouvoir dans l'avenir préciser l'intérêt éventuel de cette approche.

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Emile Daraï (Paris), Daniel Raudrant et Jocelyne Attia (Lyon), Patrick Madelenat (Paris)
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Dernière mise à jour : 21-11-2014

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