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La HAS maintient le remboursement des traitements hormonaux de la ménopause

La HAS vient de publier sur son site le 16 juillet un communiqué de presse sur les traitements hormonaux de ménopause, dont vous trouverez le texte ci-dessous.

Les principales informations concernent le maintien d’un service médical rendu (SMR) important des traitements hormonaux et donc du remboursement de toutes les spécialités actuellement disponibles en France avec les restrictions d’utilisation déjà soulignées antérieurement.

Le rapport d’évaluation de la Commission de Transparence sous-tendant l’avis de la HAS est consultable en cliquant sur le lien suivant : Commission de Transparence


Aucun membre du Comité Scientifique du GEMVi n’a participé aux travaux de la Commission de Transparence et la liste des membres ayant contribué à cette réévaluation n’a pas été publiée.
Les données de ce rapport seront discutées lors du prochain congrès annuel du GEMVi qui se déroulera à Lyon les 22 et 23 novembre 2014.



Traitements hormonaux de la ménopause
Communiqué de presse du 16 juillet 2014


La HAS propose un maintien du remboursement mais recommande des doses minimales et une durée limitée
La HAS maintient le service médical rendu (SMR) important des traitements hormonaux des symptômes de la ménopause (THM) lorsqu’ils sont gênants au point d’altérer la qualité de vie des femmes.
La HAS rappelle que les risques connus de ces traitements se confirment et recommande un traitement aux doses les plus ajustées et le plus court possible, réévalué au moins chaque année.


La ménopause survient en général aux alentours de 50 ans, suite à l’arrêt de la production d’hormones ovariennes (estrogènes et progestérone). Elle peut s’accompagner de différents symptômes : bouffées de chaleur, sudation nocturne, sécheresse vaginale et problèmes urinaires.

La Commission de la Transparence (CT) de la HAS a réévalué le service médical rendu des médicaments indiqués dans le traitement hormonal de la ménopause.

Pour un traitement choisi et ciblé

Compte tenu des risques associés à ces traitements et comme elle l’avait conclu dans ses précédents avis, la HAS reconnait l’intérêt d’un traitement des troubles symptomatiques de la ménopause lorsque les femmes en sont très gênées.
Elle recommande d’estimer avec attention l’intérêt de la mise en place d’un traitement en fonction de l’évaluation du rapport bénéfice/risque propre à chaque femme.

La HAS insiste sur la nécessité d’une prescription à dose minimale et pour une durée limitée. Elle souligne également qu’à l’instauration du traitement, une information claire et adaptée doit être fournie aux patientes ; les risques inhérents au traitement doivent leur être communiqués.
De plus, le traitement doit être réévalué au moins une fois par an en prenant en considération l’évolution possible du rapport bénéfice/risque individuel.

Rappel des risques associés aux THM

Les principaux risques connus et identifiés des THM sont le cancer du sein (sur-risque qui augmente avec la durée du traitement), le cancer de l’endomètre (l’augmentation du risque est liée au traitement estrogénique, c’est pourquoi un progestatif y est toujours associé chez les femmes non hystérectomisée), le cancer de l’ovaire, le risque thromboembolique veineux et d’accident vasculaire cérébral (surtout durant la première année de traitement).

Détails des indications des THM

La Commission a réévalué toutes les spécialités de THM dans chacune de leurs indications :

• Traitement hormonal substitutif des symptômes de déficit en estrogènes chez les femmes ménopausées
Le SMR des traitements hormonaux, estrogéniques ou estroprogestatifs, de la ménopause contenant de l’estradiol, du valérate d’estradiol ou de la tibolone reste important chez les patientes dont les troubles du climatère sont ressentis comme suffisamment gênant pour altérer leur qualité de vie.
Les estrogènes ne doivent pas être utilisés sans progestatif.
Le SMR de la seule spécialité contenant de l’estriol reste modéré.

• Prévention de l’ostéoporose post-ménopausique chez les femmes ayant un risque accru de fracture ostéoporotique et présentant une intolérance ou une contre-indication aux autres traitements indiqués dans la prévention de l’ostéoporose
L’ostéoporose post-ménopausique peut avoir comme conséquence des fractures notamment au niveau du col fémoral. Le SMR des traitements hormonaux de la ménopause reste important en cas de troubles du climatère associés et de ménopause récente, notamment après une fracture mineure ou si l’examen osteodensitométrique révèle une ostéoporose.

• Pour les progestatifs uniquement, en association aux estrogènes
Les progestatifs sont indiqués dans le traitement hormonal de la ménopause et doivent être associés aux estrogènes, en prévention du risque d’hyperplasie de l’endomètre consécutif au traitement estrogénique lorsqu’il est administré seul.
Le SMR des traitements progestatifs reste important dans le THM en complément du traitement estrogénique chez les femmes ménopausées non hystérectomisées.


COMMISSION DE LA TRANSPARENCE
Rapport d’évaluation des traitements hormonaux de la ménopause
28 mai 2014


Eléments nouveaux depuis le dernier point de l’Afssaps en 2008

Actuellement aucun élément de preuve de niveau de preuve 1 ne permet de savoir si les risques associés au THM sont influencés ou non par le type d’estrogène, par sa voie d’administration, par le type de progestatif ou par le délai entre la ménopause et l’instauration du THM. Des éléments de preuve de niveau de preuve 2 laissent penser que ces risques varient en fonction des différents types de traitements.

Aucune étude randomisée n’a étudié le rapport bénéfice risque du THM chez les femmes ménopausées avant 45 ans. Dans les études WHI, le suivi des femmes après la phase en double aveugle tel que spécifié au départ dans les protocoles d’études, a permis de montrer que l’augmentation des risques d’accidents vasculaires cérébraux (Estrogènes Conjugués Equins –CEE-, associés ou non à de l’Acétate de Médroxyprogestérone -MPA), d’événements thromboemboliques (CEE, CEE+MPA), de cancer du sein (CEE+MPA) et les bénéfices en terme de réduction du risque de fracture de hanche (CEE, CEE+MPA) et de cancer colorectal (CEE+MPA) n’étaient plus différents de ceux des femmes sous placebo après l’arrêt du traitement.


Analyse par groupe d’âge ou délai entre la ménopause et l’instauration du traitement :

– Chez les femmes de moins de 60 ans prenant un traitement par estrogènes conjugués équins (CEE) seuls, les analyses de l’étude WHI depuis 2008 n’ont pas montré d’augmentation d’un risque, quelle que soit la pathologie considérée, voire une diminution du risque de maladie coronarienne et d’infarctus du myocarde chez les femmes traitées par comparaison au groupe placebo.

– Concernant le traitement combiné CEE et MPA, il n’y a pas de données nouvelles sur les risques par classe d’âge depuis l’analyse de la WHI de 2007 (Rossouw : augmentation du risque de maladie coronaire avec le délai entre ménopause et instauration du traitement devenant significative pour un délai de 20 ans ou plus).

– Plusieurs études de niveau de preuve 2 dont l’étude WHI observationnelle et l’étude E3N suggèrent que le risque du cancer du sein serait plus important pour des traitements débutés peu de temps après la ménopause, que ce soit pour les traitements estrogéniques ou estroprogestatifs. Ceci pourrait intervenir dans la diminution du risque de cancer du sein observé dans l’étude WHI sous traitement estrogénique seul, les traitements ayant été majoritairement débuté à distance de la ménopause.

– Il est à noter que les conclusions des analyses par groupe d’âge portant sur la phase de traitement des études WHI randomisées sont de niveau de preuve 2, car le protocole initial ne prévoyait pas d’analyse par groupe d’âge ou par délai depuis la ménopause


Voie d’administration de l’estrogène et type de progestatif :

– Aucun essai randomisé n’a été mené pour confirmer l’absence d’augmentation du risque thromboembolique veineux associé à la prise d’estrogènes transdermiques et l’absence ou la diminution du risque associé à l’utilisation de progestatifs contenant de la progestérone naturelle ou des dérivés norpregnane observées dans les études épidémiologiques.

– Dans l’étude E3N (niveau de preuve 2), le risque de cancer du sein était plus faible pour les traitements estroprogestatifs comprenant de la progestérone micronisée et restreinte aux traitements instaurés moins de 3 ans après la ménopause et ayant duré plus de 5 ans, mais ces données n’ont pas été confirmées par d’autres études.

– L’augmentation du risque de cancer de l’endomètre associée à la prise de traitement estrogénique associé à la progestérone micronisée retrouvée dans la cohorte EPIC (niveau de preuve 2) nécessite confirmation par d’autres études.


BENEFICES DU THM

– Les données ne modifient pas les conclusions de 2008 : le THM est le traitement le plus efficace sur les troubles du climatère, en particulier sur les symptômes vasomoteurs.

– Une étude de niveau de preuve 2 a aussi conclu à son efficacité dans le traitement de certaines douleurs musculaires ou articulaires.

Le THM est le seul traitement ayant démontré son efficacité dans la prévention primaire des fractures ostéoporotiques dans la population générale, quel que soit le risque fracturaire initial.


Tibolone

– La tibolone à dose quotidienne de 2,5 mg est moins efficace que les estrogènes ou estroprogestatifs dans le traitement des bouffées de chaleur mais avec un risque moins élevé de métrorragies.

– Les risques associés, en particulier de cancer du sein et d’AVC restent mal précisés. Il n’y a pas de preuve de différence dans les effets au long cours de la tibolone comparés à ceux des traitements estrogéniques ou estroprogestatifs, mais la balance bénéfice-risque de ceux-ci est mieux connue.


Bureau Exécutif du GEMVi – juillet 2014