imprimer

LE TRAITEMENT HORMONAL DE LA MENOPAUSE (DIT THM)    

En quoi consiste le traitement hormonal de la ménopause ?

Après la ménopause les ovaires ne fonctionnent plus et donc les estrogènes et la progestérone ne sont plus secrétés. L'absence d'estrogènes est seule responsable des troubles de la ménopause. On parle de carence estrogénique.
Avant la ménopause la progestérone prépare l'utérus à la grossesse et protège l'utérus du cancer de l'endomètre.

Le traitement de la ménopause consiste à administrer:
- de l'estradiol (c'est le nom de l'estrogène dit ”naturel” produit par l'ovaire de la femme lorsqu'il est en activité) pour supprimer les troubles gênants (tels les bouffées de chaleur … mais aussi les autres symptômes) et pour permettre aux femmes ménopausées de garder leur qualité de vie;
- et de la progestérone aux femmes qui ont pu garder leur utérus afin de prévenir le cancer de l'utérus qui serait provoqué en quelques années si l'estradiol était pris de manière isolée.

Comment prendre le THM ?

Comme expliqué dans la question précédente, il est nécessaire de toujours associer à l'estradiol de la progestérone naturelle (ou éventuellement un progestatif) chez une femme qui a son utérus.
En revanche, seul l'estrogène sera prescrit chez une femme hystérectomisée puisqu'elle n'a plus d'utérus.

L'estradiol existe sous plusieurs formes: comprimés, gel à passer sur la peau tous les jours, patch à changer 1 ou 2 fois par semaine. En revanche, la progestérone naturelle (mais aussi les progestatifs) n'existe qu'en comprimés.
Il existe des associations dites « prêts à l'emploi » en comprimés (les plaquettes ressemblent alors à celles des pilules contraceptives).

Avec un THM des "fausses règles” peuvent survenir. Il est possible néanmoins de les éviter (voir la question : Est-il possible de supprimer les fausses règles sans conséquences pour la santé”?)

Le THM doit être prescrit “à la carte”, c'est un traitement prescrit “sur mesure”. Ses modalités de prescription doivent être adaptées à chaque femme. C'est donc votre médecin qui choisira avec vous le schéma thérapeutique le plus adapté pour vous.

Y-a-t-il une différence entre l'estradiol prescrit en gel, en patch ou en comprimés ?

OUI.
On parle d'administration par voie cutanée pour le patch et le gel et de voie orale pour les comprimés. Le choix serait fait avec l'aide de votre médecin.

Une femme en début de ménopause, en bonne santé et sans aucun facteur de risque cardio-vasculaire, pourra prendre son traitement par voie cutanée ou par voie orale si elle trouve ce dernier mode d'administration plus simple pour elle.
En revanche, s'il existe des facteurs de risque cardio-vasculaire, thrombotique ou un surpoids important ou encore certaines altérations des paramètres glucido-lipidiques (taux élevé de glucose ou de triglycérides par exemple), la voie cutanée doit être préférée.
En effet, les estrogènes prescrits par voie cutanée, contrairement à la voie orale, n'ont aucun effet sur le foie et de ce fait ne modifient pas les facteurs de la coagulation ou du métabolisme des lipides, qui sont produits pas le foie.

Y-a-t-il une différence entre la progestérone naturelle et les progestatifs ?

OUI.
La progestérone est l'hormone naturelle sécrétée par les ovaires. Elle doit être privilégiée dans les schémas de THM.
Cette progestérone se prend par voie orale sous 2 formes:
- la progestérone micronisée.
- l'isomère de la progestérone qui est la rétro-progestérone ou dydrogestérone.

Contrairement à la progestérone, les progestatifs sont des molécules de synthèse. Avant la ménopause, ils sont très utilisés car très efficaces pour diminuer l'abondance des règles (ménorragies) et les douleurs mammaires (mastodynies).
En revanche, ils ne sont plus conseillés dans le THM. En effet les études épidémiologiques françaises ont montré que la progestérone naturelle avait moins d'effet vis-à-vis du risque de cancer du sein et de phlébite que les progestatifs de synthèse, ce qui explique pourquoi on la privilégie dans le THM.

Si les règles reviennent une grossesse est-elle possible ?

NON.
Une fois la ménopause confirmée, il n'y a plus de grossesse possible car pour être enceinte il faut avoir une ovulation.
Lorsque le THM provoque des règles, il s'agit de “fausses règles” qu'on appelle également "saignements ou hémorragies de privation". Le traitement agit sur l'utérus; c'est lui le responsable des “fausses règles”.
En revanche, le THM ne peut absolument pas re-stimuler les ovaires; l'arrêt de leur fonctionnement est définitif.

Est-il possible de supprimer les “fausses règles” sans conséquences pour la santé ?

OUI, puisque ce sont des règles artificielles.
L'efficacité du THM, règles ou pas, est identique. Il est important de souligner que le THM avec ou sans règles ne fait pas prendre de poids.
Pour éviter les “saignements de privation”, il faut que les 2 hormones (estrogènes et progestérone) soient prises en même temps et tous les jours du traitement. Les modalités précises vous seront indiquées par votre médecin.
Quelques femmes pourront cependant avoir de petits saignements en début de traitement. S'ils sont minimes, peu nombreux et limités dans le temps (< 3 mois), ils ne doivent pas inquiéter. S'ils persistent ou s'ils ré-apparaissent après plusieurs mois, parlez-en à votre médecin.

Existe-t-il des contre-indications à la prise d'un THM ?

OUI.
Les estrogènes, quelque soit leur voie d'administration, cutanée (gel et patch) ou orale (comprimés) sont interdits s'il existe une maladie dite « estrogéno-dépendante ».

Il s'agit en particulier:
- du cancer du sein et de certains cancers du corps de l'utérus (en revanche, le cancer du col de l'utérus n'est pas une contre-indication)
- des accidents vasculaires cardiaques ou cérébraux.
Si vous avez fait un accident trombotique veineux (phlébite), c'est votre médecin qui décidera en fonction de votre état personnel de la possibilité de vous prescrire un THM avec des estrogènes cutanés et de la progestérone naturelle.

D'autres maladies plus rares sont également des contre-indications aux estrogènes, mais aussi à la progestérone. Votre médecin les connaît et s'assurera par l'interrogatoire que vous ne les présentez pas avant de vous prescrire un THM et de choisir sa modalité.

Comment savoir si mon THM est bien adapté ?

Par la clinique et seulement par la clinique.
Tous les bilans biologiques, hormonaux ou autres, sont inutiles, voire même source d'erreurs.

La persistance de vos troubles, en particulier la persistance des bouffées de chaleur ou des sueurs, indique que la dose d'estradiol prescrite est trop faible. Elle pourra être augmentée par paliers jusqu'à disparition des troubles. Chaque femme est différente et le traitement doit être adapté.
Si une sècheresse vaginale persiste, la dose d'estradiol ne doit pas être augmentée mais il faut ajouter des estrogènes par voie vaginale (voir question: Comment traiter la sécheresse vaginale ?)
La dose d'estradiol doit être diminuée si vous présentez :
- des douleurs mammaires;
- une sensation de gonflement abdominal;
- des règles trop abondantes ou des saignements imprévisibles. Dans ce cas, votre médecin pourra éventuellement vous prescrire une échographie pelvienne pour éliminer l'apparition d'une maladie de l'utérus.

Je suis ménopausée depuis 10 ans puis-je commencer un THM ?

NON dans la grande majorité des cas.
En effet, les études américaines sur le THM ont montré qu'il existait une augmentation du risque d'infarctus du myocarde chez les femmes qui débuteraient leur THM tard dans la vie, en particulier après plus de 10 ans de ménopause (pour celles qui ont été ménopausées à un « âge normal » aux alentours de 50 ans).
Ce risque n'existe pas quand le THM est débuté dans les 1ères années de la ménopause, ce qui explique pourquoi dans la majorité des cas, un THM n'est pas débuté après 10 ans de ménopause.

Il peut néanmoins y avoir des exceptions et le THM sera alors discuté au cas par cas, en fonction des symptômes gênants qui nécessiteraient la prescription d'un THM « tardif ». Un bilan cardiaque préalable peut être proposé. S'il doit être prescrit, le THM le sera à faible dose, par voie cutanée et impérativement associée à la progestérone ou à la rétroprogestérone (pas de progestatifs de synthèse, ni de voie orale pour les estrogènes).

Pendant combien de temps puis-je prendre le THM ?

La durée de prise d'un THM n'est pas limitée.
Le THM peut être poursuivi tant que les troubles de la ménopause persistent et vous gênent.

Néanmoins, régulièrement, et surtout au delà de 5 ans de prise, votre médecin évaluera avec vous si la poursuite du THM est souhaitable en fonction des troubles encore présents et aussi en fonction de votre état général et de l'apparition possible avec l'âge, de facteurs de risque cardio-vasculaire, métaboliques ou mammaire.
C'est aussi au delà de 5 ans de prise que peut apparaître, chez certaines femmes, une petite augmentation du risque de cancer du sein.

Le traitement hormonal est-il obligatoire si la ménopause survient avant 45 ans ?

OUI.
On parle alors d'un traitement hormonal substitutif (THS et non THM, à savoir "traitement de ménopause", dont le terme est réservé au traitement débuté après l'âge de la ménopause naturelle, après 50 ans).

Il doit être systématique pour toutes les femmes qui ne présentent pas de contre-indication, et ce quelque soit la cause de cette ménopause précoce (insuffisance ovarienne primitive, c'est à dire une ménopause spontanée avant 40 ans, ou ménopause provoquée par un traitement, une radiothérapie ou une chimiothérapie, à tout âge avant 45 ans).

Il est nécessaire même en l'absence de troubles gênants. Une carence hormonale précoce n'est pas physiologique. Elle favorise en effet, l'ostéoporose, les maladies cardiaques et les troubles neuro-dégénératifs (maladie de Parkinson, démences… ).
C'est donc une « maladie » que l'on peut rapprocher des hypothyroïdies (non fonctionnement de la thyroïde). La thyroïde ne sécrète plus les hormones thyroîdiennes, parfois à un très jeune âge, ce qui justifie un traitement substitutif par des hormones thyroïdiennes.

Pourquoi le THS « des ménopauses précoces » doit-il être poursuivi jusqu'à 50 ans ?

Le THS permet de réduire les effets délétères de la carence estrogénique (augmentation des maladies cardio-vasculaire, de l'ostéoporose et des troubles cognitifs ) s'il est pris le plus tôt possible après le diagnostic et poursuivi jusqu'à l'âge physiologique de la ménopause (environ 50 ans).
Il doit être pris jusqu'à 50 ans environ et ce quelque soit l'âge de son début (30 ans, 40 ans). La poursuite ultérieure d'un THM sera discutée au cas par cas, comme chez une femme qui débuterait sa ménopause à l'âge de 50 ans.

Le THS avant 45 ans est-il identique au THM prescrit au delà de 45 ans?

OUI et NON.

OUI car les hormones prescrites sont les mêmes : estradiol et progestérone.

NON car les modalités de prescription d'un THS (substitutif) diffèrent de celles recommandées pour un THM (prescrit après 50 ans).
En particulier :
- Le THS est toujours nécessaire pour réduire les conséquences au long terme de la carence en estrogènes alors que le THM est un choix de la femme conditionné par la seule présence de troubles gênants.
- La dose d'estradiol est en principe plus élevée dans le THS. Le sur-dosage s'exprime très vite par des douleurs mammaires. La recommandation de l'HAS, de prescrire « la plus petite dose efficace sur les troubles » ne s'applique pas au THS. Les femmes jeunes ont besoin en général, de doses plus élevées qu'après une ménopause natrelle pour compenser la non sécrétion des ovaires, anormale à leur âge.
- La durée est différente. Le THS est prescrit jusqu'à l'âge de 50 ans, même s'il n'y a pas de symptôme « ressenti ». Les conséquences à long terme de l'absence d'estrogènes sont muettes (l'ostéoporose ne provoque pas de douleurs). Une femme ménopausée à 35 ans par exemple prendra son THS pendant au moins 15 ans.
Le THS peut être poursuivi au delà de 50 ans (même s'il a déjà été pris 10 ans) si la femme présente encore des troubles fonctionnels gênants. A 50 ans, la pendule « durée » est alors remise à zéro et la balance bénéfices/risques d'un THM doit être évaluée. Les principes de prescription deviennent alors identiques à ceux du THM (pour la dose, la durée …)
Voir chapitre “Ménopause” questions sur ménopause précoce et Insuffisance ovarienne prématurée

Le THM donne-t-il le cancer du sein ?

C'est la grande question et la réponse est complexe.
NON, le THM ne donne pas, à proprement parler, le cancer du sein mais il peut en augmenter (bien que de manière faible), le risque après 5 ans de prise. Pratiquement tous les spécialistes s'accordent à dire qu'il peut faciliter un cancer déjà en cours de formation.
Le cancer du sein est beaucoup plus fréquent depuis une vingtaine d'années, comme d'ailleurs le cancer de la prostate. Donc la peur du cancer du sein est légitime, que la femme prenne ou pas un THM.
C'est dire l'importance de faire un examen clinique annuel et de pratiquer une mammographie tous les 2 ans, que l'on prenne ou pas un THM. Cette mammographie n'empêche pas d'avoir un cancer mais elle permettra dans la majorité des cas de découvrir le cancer « à un stade précoce » .

Différents facteurs conditionnent le risque de cancer du sein :
- le terrain personnel, en particulier en cas d'antécédent familial de cancer du sein
- le type de THM : tous les pays n'utilisent pas les même molécules
En France, la progestérone micronisée ou son isomère augmenterait moins le risque de cancer du sein que les progestatifs de synthèse plus utilisés aux USA et dans les pays d'Europe du Nord (résultats de l'étude frnaçaise E3N).
- la durée du THM (voir question suivante: Pourquoi le THM peut-il augmenter un peu le risque de cancer du sein après 5 ans de prise ?)

Pourquoi le THM peut-il augmenter un peu le risque de cancer du sein après 5 ans de prise ?

Le risque de cancer du sein augmente avec la durée d'exposition du sein aux estrogènes. Ainsi les femmes ménopausées avant 40 ans voient leur risque de cancer du sein diminuer. Au contraire, le risque augmente en cas de ménopause tardive puisque la durée d'exposition aux estrogènes sera plus longue.
Prenons l'exemple d'une femme ménopausée à 40 ans:
- sans THS, son risque de cancer du sein est inférieur à celui d'une femme ménopausée à 50 ans.
- si elle prend un THS pendant 10 ans, son risque de cancer du sein sera alors identique à celui qu'elle aurait eu si sa ménopause était arrivée à 50 ans.
(voir question: Le THS des femmes ménopausées avant 45 ans est-il identique au THM prescrit au delà de 45 ans ?)
A l'inverse, une femme ménopausée à 58 ans aura le même risque de cancer du sein qu'une femme ménopausée à 50 ans qui aurait pris 8 ans de THM.
Donc, le risque additionnel de cancer du sein associé au THM est considéré comme étant le même que celui associé à chaque année de ménopause retardée (pour un âge moyen de 50 ans)

A quelle surveillance dois-je me soumettre si je prends un THM ?

Le suivi d'une femme de 50 ans (ou plus) est le même avec ou sans THM.
Un THM n'impose aucun examen supplémentaire à ceux que toute femme de la cinquantaine devrait régulièrement subir :
- examen gynécologique au moins annuel (une consultation supplémentaire peut être nécessaire à tout moment si apparaissent de nouveaux troubles - saignements, douleurs mammaires, migraines …. )
- frottis tous les 2 à 3 ans
- mammographie tous les 2 ans ou tous les 12 à 18 mois s'il existe des facteurs de risque
Le rythme de tous ces examens doit être fixé par votre médecin et donc adapté à votre cas particulier. Voir question: Comment savoir si mon THM est bien adapté ?

Après l'arrêt d'un THM dois-je encore consulter pour me « faire suivre » ?

OUI.
Toutes les femmes devraient consulter une fois par an pour une visite gynécologique dite “systématique” ou “de routine”, donc en l'absence même de tout symptôme.
Cela permet de repérer le plus tôt possible la survenue d'une lésion gynécologique, bénigne ou maligne.
Votre médecin vous fixera le rythme des examens complémentaires habituels: frottis, mammographie. Il jugera à chaque consultation de l'opportunité d'examens supplémentaires si des signes cliniques apparaissent (petits saignements, démangeaisons vulvaires...).




Accueil Présentation du GEMVI Actualités Liens utiles
Fiche patiente ménopause et THM
LA PERIMENOPAUSELA MENOPAUSELES TROUBLES DE LA MENOPAUSEL’OSTEOPOROSELE TRAITEMENT HORMONAL DE LA MENOPAUSE (DIT THM)
Grand Public
Dernière mise à jour : 04-03-2013
Mentions légales

Ce site respecte les principes de la charte HONcode de HON Ce site respecte les principes de la charte HONcode. Vérifiez ici.
attention Ce site est le site officiel du GEMVI
Le GEMVI dégage donc toute responsabilité concernant les liens créés par d'autres sites vers celui-ci. L'existence de tels liens ne peut permettre d'induire que le GEMVI cautionne ces sites ou qu'il en approuve le contenu.
informations Les informations fournies sur www.gemvi.org sont destinées à améliorer, non à remplacer, la relation directe entre le patient (ou visiteur du site) et les professionnels de santé.

Ce site est destiné à la fois aux professionnels de santé et au grand public intéressés par les problèmes soulevés par la ménopause et le vieillissement hormonal.